Высокий соэ после операции

Может ли повыситься соэ после операции

Высокий соэ после операции

Лабораторный анализ определения СОЭ в крови – это неспецифический тест на воспалительные процессы в организме. Исследование обладает высокой чувствительностью, но с его помощью невозможно установить причину повышения в анализе крови скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

СОЭ, определение

Скорость оседания эритроцитов служит показателем общего клинического анализа. Определением скорости, с которой происходит осаждения эритроцитов, оценивают в динамике, насколько эффективно лечение, как быстро происходит восстановление.

Методики анализа на повышенную СОЭ известны с начала прошлого века, как исследование на определение РОЭ, что означает «реакцию оседания эритроцитов»,  ошибочно такое исследование крови  называют соя.

Анализ на определение РОЭ

Анализ на определение скорости, с какой осаждаются эритроциты, проводят в утренние часы. В это время РОЭ выше, чем днем или вечером. Анализ сдают натощак после 8-14 часов голодания. Для проведения исследования берут материал из вены или отбирают после прокола пальца. В образец добавляется антикоагулянт, который препятствует свертыванию.

Затем устанавливают пробирку с образцом вертикально и выдерживают в течение часа. За это время происходит разделение плазмы и эритроцитов. Эритроциты осаждаются на дно пробирки под действием силы тяжести, а над ними остается столбик прозрачной плазмы.

Высота столбика жидкости над осевшими эритроцитами  показывает величину скорости оседания эритроцитов. Единица измерения СОЭ – мм/час. Опустившиеся на дно пробирки эритроциты образуют кровяной сгусток.

Повышенное СОЭ значит, что показатели анализов превышают норму, а вызывается это высоким содержанием белков, способствующих склеиванию эритроцитов в плазме крови.

Высокий уровень СОЭ может быть вызван причинами, связанными с изменением состава белков в плазме крови:

  • сниженным уровнем белка альбумина, в норме препятствующего слипанию (агрегацию) эритроцитов;
  • повышением концентрации в плазме иммуноглобулинов, фибриногена, усиливающих агрегацию эритроцитов;
  • пониженной плотностью эритроцитов;
  • изменением рН плазмы;
  • нерациональным питанием – дефицитом минералов и витаминов.

Высокое СОЭ в крови не имеет самостоятельного значения, а используется такое исследование в сочетании с другими способами диагностики, и это значит, что по одному только анализу нельзя делать вывод о характере заболевания у больного.

Если показатели СОЭ в крови повышаются после диагностики, это означает, что необходимо изменить схему лечения, провести дополнительные анализы, чтобы установить настоящую причину,  от чего соя остается высокой.

Нормальный уровень  значений РОЭ

Диапазон значений, которые считают нормой, определяется статистически при обследовании здоровых людей. Берется в качестве нормы среднее значение РОЭ. Это означает, что у части здоровых взрослых людей СОЭ в крови будет повышенное.

Зависит норма в крови:

  • от возраста:
    • у пожилых людей соя повышенная по сравнению с молодыми мужчинами и женщинами;
    • у детей СОЭ ниже, чем у взрослых;
  • от пола – это значит, что у женщин показатели РОЭ выше, чем у мужчин.

По превышению нормы СОЭ в крови нельзя диагностировать болезнь. Повышенные значения  могут обнаруживаться у совершенно здоровых людей, в то время как отмечаются случаи нормальных значений анализов у онкологических больных.

Причиной повышенного РОЭ может быть увеличение концентрации холестерина в крови, прием оральных контрацептивов, анемия, беременность. Снижать показатели анализа способно присутствие желчных солей, повышенная вязкость плазмы, прием анальгетиков.

Норма СОЭ (измеряется в мм/час):

  • у детей;
    • возраст 1-7 дней – с 2 до 6;
    • 12 месяцев – от 5 до 10;
    • 6 лет – от 4 до 12;
    • 12 лет – от 4 – 12;
  • взрослые;
    • у мужчин;
      •  до 50 лет с 6 до 12;
      • мужчины после 50 лет – с 15 по 20;
    • у женщин;
      • до 30 лет – от 8 до 15;
      • женщины с 30 по 50 лет –8 — 20;
      • у женщин, начиная с 50 лет – 15- 20;
      • у беременных – с 20 до 45.

Повышенная СОЭ у женщин при беременности отмечается с 10-11 недели, и способна удерживаться на высоком уровне в крови еще месяц после родов.

Если высокий СОЭ в крови удерживается у женщины дольше 2 месяцев после родов, и повышение показателей доходит до 30 мм/ч, это означает, что в организме развивается воспаление.

Различают 4 степени повышения уровня СОЭ в крови:

  • первая степень соответствует норме;
  • вторая степень попадает в диапазон от 15 до 30 мм/ч – это значит, что соя повышена умеренно, изменения обратимы;
  • третья степень повышенного СОЭ – анализ сои выше нормы (с 30 мм/ч по 60), это значит, что идет сильная агрегация эритроцитов, появилось много гамма-глобулинов, повышено количество фибриногена;
  • четвертая степень соответствует высокому уровню СОЭ, результаты анализов превышают 60 мм/ч, что означает опасное отклонение всех показателей.

Болезни с повышенным СОЭ

СОЭ у взрослого человека может быть повышена в крови по причинам:

  • инфекций острых и хронических;
  • аутоиммунных заболеваний;
  • системных патологий соединительных тканей;
    • васкулита;
    • артрита;
    • системной красной волчанки — СКВ;
  • злокачественных опухолей:
    • гемобластозов;
    • коллагенозов;
    • миеломной болезни;
    • болезни Ходжкина;
  • некрозов тканей;
  • амилоидоза;
  • инфаркта;
  • инсульта;
  • ожирения;
  • стресса;
  • гнойных заболеваний;
  • диареи;
  • ожога;
  • заболеваний печени;
  • нефротического синдрома;
  • нефрита;
  • больших кровопотерь;
  • непроходимости кишечника;
  • операции;
  • травмы;
  • хронического гепатита;
  • повышенного холестерина.

Ускоряет реакцию оседания эритроцитов прием пищи, использование аспирина, витамина А, морфина, декстранов, теофиллина, метилдопы. У женщин причиной повышения в крови СОЭ может послужить менструация.

Женщинам в репродуктивном возрасте желательно проводить анализ сои крови спустя 5 дней после последнего дня месячных, чтобы результаты не превышали нормы.

У взрослых до 30 лет, если СОЭ в анализах крови повышены до 20 мм/ч, такое состояние значит, что в организме есть очаг воспаления. Для пожилого возраста это значение находится в пределах нормы.

Заболевания, протекающие со снижением СОЭ

Снижение скорости осаждения красных кровяных клеток отмечается при заболеваниях:

  • цирроз печени;
  • сердечная недостаточность;
  • эритроцитоз;
  • серповидная анемия;
  • сфероцитоз;
  • полицитемия;
  • механическая желтуха;
  • гипофибриногенемия.

Замедляется скорость оседания при лечении хлоридом кальция, кортикостероидами, диуретиками, глюкозой. Снизить активность реакции оседания эритроцитов может применение кортикостероидов, лечение альбумином.

Значения РОЭ при заболеваниях

Наибольший подъем значений анализа происходит при воспалительных и онкологических процессах. Повышение значений анализов на СОЭ отмечается через 2 дня после начала воспаления, и это значит, что в плазме крови появились воспалительные белки – фибриноген, белки комплемента, иммуноглобулины.

Причиной очень высокого РОЭ в крови далеко не всегда оказывается смертельно опасное заболевание. При симптомах воспаления яичников, маточных труб у женщин, признаках гнойного гайморита, отита и других гнойных инфекционных заболеваний анализы СОЭ в крови могут достигают 40 мм/ч – показателя, какого не предполагается обычно при этих заболеваниях.

При острых гнойных инфекциях показатель может добираться до отметки 100 мм/час, но это не означает, что человек смертельно болен. Это значит, что нужно лечиться и  сделать анализ повторно через 3 недели (время жизни эритроцитов),  а бить тревогу, если нет положительной динамики, и соя в крови по-прежнему повышена.

Причинами, почему в крови резко повышенная, доходящая до 100 мм/ч,  высокая соя, служат:

  • пневмония;
  • грипп;
  • бронхит;
  • гепатит;
  • грибковые, вирусные инфекции.

СКВ, артрит, туберкулез, пиелонефрит, цистит, инфаркт миокарда, стенокардия, внематочная беременность – при всех этих и ряде других болезней у взрослых повышен показатель СОЭ в анализах крови, а это значит, что в организме идет активная выработка антител и факторов воспаления.

У детей резко повышен показатель СОЭ при остром заражении аскаридами, в крови увеличивается количество иммуноглобулинов, а это значит, что возрастает риск аллергических реакций. РОЭ при гельминтозах у детей может достигать 20-40 мм/ч.

До 30 и выше поднимается соя при язвенном колите. Малокровие – еще одна причина, почему у женщины повышена соя в крови, ее значение возрастает до 30 мм/час. Повышенная соя в крови у женщин при анемии — это очень неблагоприятный симптом, что означает низкий гемоглобин в сочетании с воспалительным процессом, и встречается у беременных.

У женщины репродуктивного возраста причиной повышенного в крови СОЭ, достигающего 45 мм/ч, может быть эндометриоз.

Разрастание эндометрия повышает риск бесплодия. Вот почему, если у женщины повышено СОЭ в крови, и повышается при повторных исследованиях, ей обязательно нужно пройти обследование у гинеколога, чтобы исключить это заболевание.

Острый воспалительный процесс при туберкулезе поднимает значения РОЭ до 60 и выше. Палочка Коха, вызывающая это заболевание, не чувствительна к большинству противовоспалительных препаратов и антибиотиков.

Изменения при аутоиммунных заболеваниях

Значительно поднимается РОЭ при аутоиммунных заболеваниях, протекающих хронически, с частыми рецидивами. Повторными проведениями анализа можно составить представление о том, находится ли заболевание в стадии обострения, определить, насколько правильно выбрана схема лечения.

При ревматоидном артрите значения РОЭ повышаются до 25 мм/ч, а при обострениях превышают 40 мм/ч. Если у женщины отмечается повышенное СОЭ, достигающее 40 мм/ч, это значит, что количество иммуноглобулинов в крови увеличено, а одна из возможных причин этого состояния — тиреоидит. Эта болезнь часто носит аутоиммунный характер и встречается у мужчин в 10 раз реже.

При СКВ значения анализов повышаются до 45 мм/ч и даже больше, и способны достигать 70 мм/ч, уровень повышения часто не соответствует опасности состояния больного. А резкое повышение показателей анализа означает присоединение острой инфекции.

При заболеваниях почек диапазон значений РОЭ очень широк, показатели изменяются в зависимости от пола, степени заболевания от 15 до 80 мм/ч, всегда превышая норму.

Показатели при онкологии

Высокое СОЭ у взрослых при онкологических заболеваниях чаще отмечается по причине солитарной (единичной) опухоли, показатели анализа в крови при этом доходят до значений 70-80 мм/ч и больше.

Высокий уровень отмечается  при злокачественных новообразованиях:

  • костного мозга;
  • кишечника;
  • легких;
  • яичника;
  • молочных желез;
  • шейки матки;
  • лимфоузлов.

Такие высокие показатели  отмечаются и при других заболеваниях, преимущественно при острых инфекциях. Если у больного не происходит снижения показателей анализа при приеме противовоспалительных препаратов, то доктор может направить больного для дополнительного обследования, чтобы исключить рак.

Не всегда при онкологии СОЭ в крови резко повышается и его значение намного превышает норму, что и не позволяет использовать такое исследование в качестве диагностического. Известно достаточно случаев, когда онкологическое заболевание протекает с РОЭ менее 20 мм/ч.

Однако анализ этот может оказать помощь в диагностике уже на ранних этапах болезни, так как повышение показателей анализа отмечается на ранних стадиях рака, когда еще часто нет клинических симптомов болезни.

При увеличении СОЭ в крови единой схемы лечения не существует, так как причины повышения разнообразны. Повлиять на показатели анализов можно лишь в том случае, если будет начато лечение заболевания, которое вызвало усиление СОЭ.

Источник: flebos.ru

Источник: https://opt-torg-service.ru/mozhet-li-povysitsja-soje-posle-operacii/

Соэ при онкологии: уровень показателя, норма и повышение – Опухоли нет

Высокий соэ после операции

СОЭ при онкологии повышается, поэтому его часто используют не только для диагностики, но и для отслеживания эффективности лечения.

Однако высокие показатели не всегда указывают на рак, а в некотором случае они не повышаются даже при его наличии. Этот метод используется только как вспомогательный, совместно с другими анализами.

Что это такое

СОЭ — показатель в анализе крови. Он характеризует, как быстро оседают эритроциты. Еще не так давно это называли реакцией оседания эритроцитов (РОЭ).

Преимущественно анализ на СОЭ берется совместно с остальными стандартными показателями, но в отдельных случаях он может быть рекомендован как самостоятельный метод исследования.

Виды онкологии

Онкологические заболевания включают в себя целую группу злокачественных процессов в органах. Появляются они как результат перерождения клеток и бесконтрольного их деления.

Есть несколько видов:

  • лейкоз;
  • лимфома;
  • саркома.

Однозначно не выявлены причины появления злокачественного процесса. Но существуют определенные факторы, которые этому способствуют:

  • некоторые типы вирусов;
  • воздействие канцерогенов и токсинов;
  • гормональные нарушения;
  • плохая экология;
  • вредные привычки.

Опухоль может не проявлять себя значительное время. Основными признаками прогрессирования патологического процесса являются следующие:

  • усталость;
  • нервозность;
  • плохой аппетит;
  • бессонница;
  • появление уплотнение на внутренних органах и на коже.

При появлении подобных симптомов рекомендуется обратиться к врачу. Любые раковые заболевания опасны для жизни. Для эффективного лечения необходимо выявлять их как можно раньше.

Диагностика заболевания

При совокупности симптомов, указывающих на наличие опухолевого процесса в организме, назначают общий и биохимический анализ крови.

Общий назначается на начальных стадиях болезни. В нем выявляют:

  • снижение уровня гемоглобина и эритроцитов;
  • увеличение лейкоцитов до 9*10:9 клеток на литр;
  • снижение уровня тромбоцитов;
  • изменения показателей свертываемости крови.

Однозначно на опухоль указывают лимфобласты.

Биохимический анализ помогает выявить сопутствующие нарушения метаболизма и работы внутренних органов. Опасными считаются:

  • повышение уровня глюкозы указывает на опухоль поджелудочной;
  • повышение уровня С-реактивного белка — маркер воспалительных процессов;
  • изменения показателей мочевины и креатинина указывают на опухоли любой этиологии;
  • увеличение щелочной фосфатазы говорит о поражении костных тканей;
  • отклонение показателей печеночных ферментов характеризует опухоль желчного пузыря и печени;
  • изменение количества белка указывает на нарушение обмена веществ.

Заподозрить подобную патологию можно на обычном анализе крови.

Как сдается

Перед сдачей рекомендуется придерживаться некоторых ограничений:

  • анализы сдавать натощак;
  • отказаться от чая и кофе в день анализа — подобные напитки вызывают спазм кровеносных сосудов;
  • за несколько дней до сдачи исключить жирную и калорийную пищу, а также воздержаться от курения;
  • за 3 дня отказаться от лекарств, которые понижают свертываемость крови.

Анализ в динамике следует сдавать в одной лаборатории, это даст возможность получить более точные результаты.

Методы исследования

Есть несколько методик, каждая имеет свои референтные значения, результаты различаются — их нельзя сравнивать между собой.

Способ Панченкова

Преимущественно распространен в странах СНГ. Используется кровь из пальца. В качестве антикоагулянта применяется цитрат натрия (пятипроцентный раствор). Его разводят с кровью в пропорции 1 к 4. Далее для разведения используется вогнутое стекло, смесь переливают в капиллярную трубку.

Через час эритроциты оседают и образуется прозрачная жидкость. Ее длина и определяется как СОЭ. Показатель измеряется в миллиметрах в час.

Важно, чтобы во время анализа температура воздуха в лаборатории была около 20 градусов, так как это может повлиять на измерения.

Тест Вестергрена

Международный стандарт диагностики. Дает более точные данные, чем Панченкова.

Основное преимущество — полная шкала измерения равняется 200 мм. Еще одним отличием является то, что используется венозная кровь. Далее в пробирке ее смешивают с антикоагулянтом. Уровень СОЭ определяется через час.

Норма и отклонения

В норме уровень СОЭ, как правило, находится на постоянном уровне. Любое отклонение можно считать поводом для прохождения более глубокой диагностики, которая может включать в себя анализ на онкомаркеры, визуальные методы исследования (УЗИ, КТ, МРТ).

Показатели зависят от ряда факторов:

  • возраста и пола пациента (у детей меньше, чем у взрослых);
  • наличия соматических заболеваний;
  • гормонального фона (может повышаться у женщин в период беременности и менструации).

Не во всех случаях превышение верхней границы свидетельствует о наличии болезни. Увеличивать слипание эритроцитов могут и некоторые лекарственные препараты (салицилаты).

Необходимо провести анализ через 3 дня после отмены лекарства.

Нормы для возраста указаны в таблице:

ВозрастПоказатели, мм/час
Новорожденные0−2
Груднички12−17
Женщины до 60 лет>12
После 60 лет>20
Мужчины до 60 лет>8
После 60 лет>15
По Вестергрену>20

Значения отличаются для мужчин и женщин. Это объясняется тем, что у последних меньшее количество эритроцитов.

При получении высокого результата не стоит сразу же паниковать, так причин его изменений может быть несколько, но дополнительное обследование необходимо.

Значение повышения СОЭ

На однозначное наличие опухоли он не указывает, но может свидетельствовать о нарушениях:

  • острый или хронический процесс бактериальной природы;
  • хроническое воспаление;
  • болезни, влияющие на иммунитет (гепатит, ВИЧ);
  • аутоиммунное заболевание;
  • нарушение свертываемости крови;
  • низкий уровень железа;
  • патологии соединительной ткани;
  • ожоги 3−4 степени;
  • сильная интоксикация организма;
  • механические травмы;
  • амилоидная дистрофия;
  • некротические процессы.

На что указывает

Сам по себе СОЭ не может указывать на наличие рака, так как является маркером множества разнообразных процессов. Специалисты рекомендуют пройти ряд дополнительных диагностических процедур.

Неизвестно, сколько при онкологии СОЭ — норма. Встречаются случаи, когда даже на поздних стадиях рака показатель остается как у здорового человека.

Заподозрить наличие рака в органе можно через повышение. Существуют определенные критерии, которые указывают на злокачественный процесс:

  • значение повышается до 60−70 мм в час и более;
  • уровень не снижается при проведении противовоспалительного лечения;
  • в анализе крови обнаруживается следующая закономерность: вместе с повышением показателя СОЭ, при онкологии понижается гемоглобин.

Уменьшению количества эритроцитов способствует множество онкологических заболеваний, особенно если опухоль образована около сосудов или костного мозга. Это происходит из-за попадания в кровь белков, которые вырабатываются клетками опухоли. Количество альбуминов повышается и при воспалительных процессах, поэтому СОЭ при раке и не является высоко показательным методом диагностики.

По одному анализу нельзя сказать, какой именно тип рака имеется при повышенном СОЭ, но он может указывать на такие виды:

  • молочной железы;
  • кишечника;
  • костного мозга;
  • яичников и матки;
  • легких;
  • доброкачественных образований кишечника.

При терапии онкологических заболеваний иногда полезно определять уровень СОЭ в динамике. Например, после операции по удалению опухоли, радио или химиотерапии, показатели должны снижаться. Если этого не происходит, можно говорить о рецидиве или о метастазах.

При лечении рака, как правило, врачи назначают сдачу анализа на СОЭ один раз в месяц. Здоровым людям рекомендуется сдавать анализ ежегодно.

Иногда при раке меняется структура лейкоцитов и их количество. Это приводит к уменьшению уровня при онкологии.

Но каждый организм индивидуален, болезнь развивается по-разному, соответственно и скорость оседания эритроцитов может быть неодинаковой. Если у врача есть подозрение, он посоветует пройти тест повторно. Если показатель будет оставаться на этом же уровне, назначается более обширное обследование. Самостоятельное определение и постановка диагноза не имеет смысла.

Источник:

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) при онкологии

Когда сдавать общий анализ крови? Когда чувствуешь предвестники болезни, или когда заболел? Ответы неправильные. Сдавать анализы профилактически нужно минимум раз в год, после 40-45 лет идеальный вариант — раз в полгода.

Таким образом, можно не пропустить серьезные патологии — показатель СОЭ при онкологии будет отличаться от нормы.

Анализ (в совокупности с другими исследованиями) дает возможность определить раннюю стадию онкологических заболеваний и начать своевременное лечение.

Важно! Одного общего анализа недостаточно, чтобы на сто процентов подтвердить или опровергнуть онкологию. Высокая СОЭ может быть признаком заболеваний воспалительного характера. Но также наблюдается повышение СОЭ в крови при раке, повышается СОЭ при онкологии кишечника.

Как определить СОЭ в крови

Основным методом, использующимся в большинстве государственных лабораторий, является метод Панченкова. Капиллярная кровь помещается внутрь микропипетки, устанавливаемой вертикально. Под силой тяжести эритроциты оседают на дно, по отметке градуированного столбика отмечают, насколько опустились эритроциты за час. Этот показатель — скорость оседания эритроцитов.

Как готовиться к сдаче общего анализа крови

Правильная подготовка к сдаче анализа:

  1. Сдавать капиллярную кровь на анализ следует натощак или после неплотного завтрака.
  2. Накануне нужно исключить жирную пищу, алкоголь, никотин, препараты, влияющие на свертываемость крови, так как они могут исказить показатели СОЭ.
  3. Не рекомендуется сдавать кровь после рентгенологического обследования.
  4. Сдавать анализы желательно только в одной лаборатории (при возможности — у одного лаборанта), чтобы результаты были более достоверными, можно было проследить динамику.
  5. Не рекомендуется утром пить крепкий чай и кофе, так как они вызывают спазм сосудов и затрудняют забор крови.

Какие показатели крови говорят об онкологии

Чтобы с большой долей вероятности говорить об онкологической патологии, нужно следить за показателями уровня гемоглобина, количества белых кровяных телец (лейкоцитов), динамикой СОЭ.

В норме СОЭ:

  • у женщин составляет от восьми единиц до шестнадцати мм/ч;
  • у мужчин от четырех до четырнадцати мм/ч.

Не лишним будет сдать при онкологии биохимию крови, которая также может своевременно сообщить о развивающемся заболевании.

Важно! Повышение показателей более 70–75 мм/ч указывает на высокую вероятность онкологии. Поэтому человеку требуется дальнейшее обследование.

О чем говорит соэ при онкологии

Только о том, что необходимо дальнейшее обследование. Норм скорости оседания эритроцитов при раке крови или СОЭ при онкологии кишечника не существует. СОЭ при онкологии у пациентов может давать большие расхождения в результатах.

Важно! Если СОЭ не снижается при приеме противовоспалительных препаратов, или даже наоборот, растет, обратитесь к онкологу за консультацией.

При каких онкологиях повышается СОЭ

Скорость оседания эритроцитов повышается при раке кишечника, раке яичников, груди, шейки матки, поражении костного мозга, лимфатической системы.

Не впадайте в панику, если ваши результаты отличаются от нормы, которую вы где-то увидели или прочитали. Помните, что разные методики имеют разную шкалу, дают разную интерпретацию результатов.

Причиной неправильной диагностики может быть человеческий фактор.

Показатель СОЭ при онкологии — не главный, но важный результат исследования капиллярной или венозной крови человека, особенно при изменении других показателей (числа лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина).

Резкое повышение СОЭ при онкологии — тревожный показатель, который может говорить о злокачественном течении болезни, болезни Ходжкина (лимогранулематозе).

Поэтому даже при незначительных изменениях скорости оседания эритроцитов нужно искать причину, чтобы не пропустить развития тяжелой патологии.

Профилактический общий анализ крови — залог вовремя замеченного сбоя в организме, грамотного лечения.

Рекомендуем изучить похожие материалы:

  1. 1. Причины и опасности повышения уровня базофилов у детей
  2. 2. Причины повышения или понижения нейтрофилов в анализе крови у детей?
  3. 3. Функции и возможные причины патологий сегментоядерных нейтрофилов
  4. 4. Правильное питание при повышенном уровне билирубина в крови
  5. 5. Что делать при повышенном уровне билирубина во время беременности?
  6. 6. Что делать при повышении уровня базофилов и что это может означать?
  7. 7. Низкий уровень общего билирубина в крови: причины понижения показателя

Источник: https://zlatgb174.ru/po-organam/soe-pri-onkologii-uroven-pokazatelya-norma-i-povyshenie.html

ЗнанияМед
Добавить комментарий