В 12 дефицитная анемия картина крови

В12-дефицитная анемия: причины, симптомы, диагностика и лечение

В 12 дефицитная анемия картина крови

Участие витамина В 12 в кроветворении

Витамин В12 (цианокобаламин) — один из важнейших компонентов биоорганических реакций построения нитей ДНК, а также синтеза и регенерации миелина в организме.

Имеется два фактора, способствующих выполнению цианокобаламином заданных функций. Роль внешнего фактора выполняет сам витамин В12 в качестве составляющего продуктов питания, внутренний фактор (Касла) синтезируется обкладочными клетками желудка.

Попадая в желудок с пищевыми белками, которые отщепляются от витамина пепсином желудочного сока, внешний фактор связывается с белком-переносчиком и транспортируется в конечный отдел ДПК. Здесь оба фактора встречаются, образуют комплекс и абсорбируются в конечном отделе подвздошной кишки при участии рецепторов клеток кишечной слизистой.

Попадая в кровь, кобаламин образует комплекс с другим транспортным белком и доставляется в органы и ткани, где используется в процессах синтеза.

Определение В12-дефицитной анемии

Мегалобластный тип кроветворения

Это одна из разновидностей анемий с мегалобластическим вариантом эритропоэза, развивающаяся в результате недостаточности витамина В12 в организме, приводящей к дефектам синтеза нуклеопротеинов в клетках красной крови, их плохой функциональности и последующей гибели.

Отличия В12-дефицитной анемии, пернициозной анемии и мегалобластной анемии

Термин «пернициозная» применяется к В12-дефицитной анемии, возникающей вследствие аутоиммунного гастрита.

В этом случае «агрессия» иммунной системы организма, направленная на него самого, сохраняется пожизненно, секреция фактора Касла гландулоцитами желудка снижена, что ухудшает усвоение кобаламина даже при избыточном поступлении его с пищей. Этот вариант болезни требует повторных курсов терапии препаратами кобаламина.

Мегалобластной считается анемия, при которой родоначальницей «красного ростка» в костном мозге становится необычайно большая аномальная клетка. Диаметр её более 15 мкм, она имеет несформированное ядро. Из мегалобласта образуется мегалоцит — крупный эритроцит с хорошей гемоглобинизацией цитоплазмы, но имеющий по-прежнему незрелое ядро, такой эритроцит склонен к скорой гибели.

Патогенез В12-дефицитной анемии

Обмен цианкобаламина в организме

Цианокобаламин — кофактор важных реакций, связанных с ресинтезом метионина и регенерацией фолатов. При недостатке кобаламина или фолиевой кислоты уридин не встраивается в цепи ДНК делящихся и растущих клеток, которые являются предшественницами всего кроветворения, также страдает и синтез тимидина.

Итог нарушений: разделение ДНК на фрагменты, остановка митоза клеток. Так возникают мегалобласты. В костном мозге группируются крупные эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Для них характерна скорая гибель. Небольшой процент клеток всё же попадает в циркуляцию и оказывается в плазме крови, но имеет сниженную функциональность.

В тяжёлых случаях больному грозит панцитопения: тотальный дефицит всех клеток крови.

Также кобаламин — это составляющее реакции синтеза сукцинила-КоА из метилмалонила-КоА. Такая реакция обеспечивает выработку нужного количества миелина для покрытия им каждого нервного волокна.

Образуется миелин из предшественника — аминокислоты гомоцистеина.

Данной реакцией при недостатке кобаламина объясняется наличие, кроме мегалобластной анемии, тяжёлых демиелинизирующих поражений головного мозга и периферических нервов.

Причины болезни

Аутоиммунный гастрит — причина пернициозной анемии

1) Дефицит витамина в пище. Лучшие источники витамина В12 — печень и почки крупного рогатого скота, свиней. На втором месте — красное мясо.

К сожалению, в наше время частота употребления доброкачественных мясных продуктов среди населения падает, а также становится популярным строгое вегетарианство.

В этом случае внутренних резервов кобаламина хватает на 2-3 года, после чего пищевая недостаточность витамина угрожает развитием анемии.

2) Наличие заболеваний и состояний, которые препятствуют нормальному всасыванию витаминов в ЖКТ.

На первом месте находятся патологии, приводящие к утрате способности слизистой желудка образовывать фактор Касла, усвоение кобаламина без которого не происходит.

Например, аутоиммунный гастрит, гастрэктомия, хронический алкоголизм, вызывающий коррозийные изменения слизистой желудка. Также может наблюдаться «инертность» фактора Касла, низкая его активность, запрограммированная генетически.

При целиакии нарушено усвоение цианкобаламина

На втором месте среди подобных заболеваний находятся поражения тонкого кишечника. Например, наследственная мальабсорбция цианокобаламина, мальабсорбция, вызванная длительным приёмом некоторых лекарств (ИПП, метформин, холестирамин), целиакия, массивные резекции кишечника.

3) Использование цианокобаламина «конкурентами» до того, как произойдёт его попадание в кровь, что бывает, например, при дисбактериозе, дивертикулярной болезни тонкой кишки, желудочно-дуоденальных анастомозах, гельминтозах (наличие широкого лентеца в кишечнике).

4) Возрастание потребностей в витаминах у беременных.

Симптомы

Изжога — один из симптомов заболевания

Типичную клинику этого вида анемии можно характеризовать следующими синдромами: циркуляторно-гипоксическим, гастроэнтерологическим, нейропсихическим.

Первый синдром является проявлением общей гипоксии организма, ведь красная кровь выполняет функцию переноса в ткани кислорода и утилизации из них углекислого газа.

Для человека с тотальной гемической гипоксией характерны: сонливость, слабость, высокая утомляемость, головокружение, эпизоды угнетения сознания, частое и тяжёлое дыхание, учащённое сердцебиение, бледная с желтоватым оттенком кожа и слизистые оболочки, наличие сосудистых и сердечных шумов при аускультации.

Второй синдром включает: плохой аппетит, тошноту, отвращение к мясной пище, изжогу, неустойчивый стул, атрофию сосочков языка («лакированный» язык «малинового» цвета), гепатомегалию, нечасто — увеличение селезёнки.

Расстройства в рамках третьего синдрома можно объяснить «фуникулярным миелозом», состоянием, возникшим из-за постепенной демиелинизации проводящих путей спинного мозга.

В первую очередь страдают различные виды чувствительности (тактильная, температурная, болевая, вибрационная), далее возникают парестезии (спонтанные покалывания, жжение), чуть позже — снижается мышечная сила, усиливаются нормальные рефлексы или «растормаживаются» патологические.

В самых тяжёлых случаях фуникулярный миелоз оборачивается дисфункцией тазовых органов (с недержанием мочи, газов, кала), парезами, параличами, органической депрессией, паранойей, галлюцинациями, постоянной бессонницей, психозами.

Критерии диагностики

Анемия имеет свои диагностические критерии

1. Изменения в анализах крови: снижение гемоглобина (менее 130 г/л); макроцитоз (диаметр эритроцитов более 12 мкм), редко размеры остаются нормальными (8-11 мкм); гиперхромия эритроцитов (ЦП более 0,9); анизоцитоз (нетипичная морфология эритроцитов); тельца Жолли, кольца Кебота (части ядра причудливой формы внутри клеток). Не исключена тромбоцитопения, лейкопения.

2. Изменение содержания кобаламина в сыворотке крови (ниже 220 пг/мл). Увеличение гомоцистеина плазмы (более 16 мкмоль/л).

3. Биохимический анализ крови служит, в основном, для отслеживания гемолиза. Для этой анемии характерен небольшой прирост непрямого билирубина, ЛДГ.

Важное место занимает физикальное обследование

4. Соответствующие жалобы и внешний вид больных.

5. Достоверное установление первопричины недостатка кобаламина.

6. Положительный эффект от лечения кобаламином: повышение уровня юных эритроцитов более, чем в десять раз, через неделю терапии.

7. Анализ пунктата костного мозга. Так можно достоверно выявить мегалобластический тип эритропоэза: большие размеры клеток, базофильную цитоплазму, тонкую хроматиновую сеть ядра у клеток в поздних стадиях созревания.

Лечение

Лечение проводится в соответствии с причиной заболевания

Во-первых, следует начать с выявления истиной причины данного вида анемии и устранить её. Например, в случае заражения широким лентецом — провести дегельминтизацию, при дисбактериозе кишечника — использовать бактериофаги, симбиотики, пищеварительные ферменты.

Во-вторых, необходима коррекция питания. При многолетнем строгом вегетарианстве изменить пищевые привычки достаточно сложно, однако профилактическая беседа с врачом о последствиях дефицита витамина В12, основным источником которого является мясо, может повысить настороженность и грамотность пациента.

В-третьих, главной лечебной мерой является лекарственная терапия. Цианокобаламин вводится внутримышечно в дозировке 200–400 мкг в день однократно, при тяжёлом течении — два раза в день. Действенным курсом инъекций считается лечение до шести недель.

Осложнения и последствия заболевания

Дефицит цианкобаламина негативно влияет на нервную систему

Наибольшую опасность представляет непрерывно прогрессирующее без лечения повреждение нервной системы, что может закончиться парезом нижних конечностей, расстройством чувствительности и работы органов тазового дна, угнетением психики человека.

Одновременно с распадом эритроцитов могут разрушаться лейкоциты и тромбоциты. Глубокая лейкопения может привести к тяжёлым инфекционным осложнениям. Тромбоцитопения при этом проявится геморрагическим синдромом (кровоподтёки, кровоточивость дёсен, тяжёлые носовые и маточные кровотечения).

Прогноз и профилактика

Важное место в профилактике анемии занимает диета

Прогноз является благоприятным только при своевременном выявлении патологии и лечении пациента. Однако тяжёлые хронические заболевания (аутоиммунный гастрит), а также неизлечимые осложнения ставят прогноз под сомнение.

Для профилактики заболевания рекомендуется употреблять достаточное количество пищевого витамина В12. Суточная потребность в нём — 3 мкг в сутки, и удовлетворить её крайне просто. Например, в 100 г говяжьей печени содержится 70 мкг этого витамина, в 100 г говяжьих почек — 25 мкг, в 100 г крольчатины — 8 мкг цианокобаламина.

Для лиц с хронической патологией и тех, кто не может изменить пищевые привычки, возможно проведение пожизненных профилактических курсов: 200–400 мкг витамина вводят однократно в месяц, альтернатива этому — курсы по 10–14 инъекций каждые шесть месяцев.

Источник: https://gidanaliz.ru/bolezn/anemii/b12-deficitnaya-anemiya.html

В12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

В 12 дефицитная анемия картина крови

Сущность В12 дефицитной анемии заключается в нарушении процесса созревания красного ростка костного мозга вследствие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

Ø Анемии вследствие острой кровопотери

Ø Анемии вследствие нарушения синтеза гемоглобина

ü Железодефицитные (нарушением синтеза гема)

ü Синероахрестические (нарушение синтеза порфиринов)

ü Анемии хронических заболеваний

Ø Анемии вследствие нарушения образования и созревания эритроцитов (дисэритропоэтические)

v Анемии вследствие нарушения синтеза ДНК

ü В12 – дефицитная анемия

ü Фолиево – дефицитная анемия

v Апластические (гипопластические) анемии

ü Идиопатическая апластическая анемия

ü Вторичная апластическая анемия (лекарства, инфекции, интоксикации, радиация)

ü Метапластические анемии (гемобластозы, метастическое поражение костного мозга)

Ø Анемии вследствие дефицита эритропоэтина

ü Почечная анемия

ü Аутоантитела к эритропоэтину

Ø Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические)

ü Врожденные

ü Приобретенные

ЭТИОЛОГИЯ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

  1. Нарушения всасываемости витамина В12

Ø Приобретенные формы дефицита витамина В12

v Нарушение секреции гатромукопртеина (внутреннего фактора) в желудке

v Атрофия париетальных клеток слизистой оболочкой желудка

v Антитела к париетальным клеткам слизистой оболочкой желудка

v Антитела к гастромукопротеину или к комплексу гастромукопротеин +вит. В12

v Органические поражения желудка (гастрэктомия, опухоли желудка, распространенный полипоз желудка)

v Органические заболевания тонкого кишечника (резекция кишечника, илеит, болезнь Крона, спру)

Ø Наследственные формы дефицита витамина В12

v Наследственный дефицит «внутреннего фактора» (гастромукопротеина)

v Генетически обусловленные нарушения всасываемости комплекса гастромукопротеин+вит. В12 в энтероците (болезнь Имерслунд – Гресбека)

v Наследственный дефицит и функциональные аномалии транскобаламина II

II. Повышенный расход витамина В12

v беременность

v кишечная флора при дивертикулезе кишечника

v инвазия широкого лентеца

III. Уменьшенное потребление витамина В12

v Плохое питание

v Отсутствие продуктов животного происхождения

v Строгое вегетарианство

ПАТОГЕНЕЗ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Вит. В12 является кофактором 2-х ферментов: метионин синтетазы

и L-метилмалоновой коэнзим А мутазы

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Ø В течение жизни В12 дефицитной анемией страдает 1% населения

Ø Дефицит витамина В12 в крови отмечается у 10% людей старше 70 лет

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Ø Циркуляторно- гипоксический синдром

Ø Гастроэнтерологический синдром

Ø Синдром нейропсихических расстройств

Ø Гематологический синдром

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

ЦИРКУЛЯТОРНО-ГИПОКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Является компенсаторной реакцией организма на гипоксию тканей, обусловленную нарушением «дыхательной» функции крови (доставка кислорода к тканям)

• бледность кожных покровов и слизистых оболочек (иногда с иктеричным оттенком)

• слабость, повышенная утомляемость

• головокружения

• одышка при физической нагрузке

• тахикардия (гиперкинетическое состояние кровообращения)

• систолические шумы («анемические») над поверхностью сердца

• при длительном течении анемии – развитие миокардиодистрофии (появление негативных зубцов Т на ЭКГ)

Ø Гастро – энтерологический синдром

• субъективные расстройства (отсутствие аппетита, боли в языке, диспептические расстройства, неустойчивый стул)

• изменения слизистой оболочки желудочно – кишечного тракта (атрофия слизистой оболочки пищевода, желудка, кишечника; снижение секреторной функции желудка (гистамин устойчивая ахилия), Гюнтеровский глоссит (редко)

• увеличение печени

Ø Нейропсихические расстройства

• фуникулярный миелоз (демиелинизация задних и боковых столбов спинного мозга с последующим их склерозом)

• парестезии

• нарушения тактильной, болевой, вибрационной чувствительности

• атаксия

• снижение мышечной силы

• усиление рефлексов

• симптом Бабинского

• симптом Ромберга

• недержание мочи и кала

• депрессия

• паранойя

• галлюцинации

• бессонница

• психозы

Ø Гематологический синдром

· В12 дефицитная анемия (макроцитоз, гиперхромия)

Картина костного мозга при В12 дефицитной анемии (мегалобласты и гигантские метамиелоциты)

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Ø Снижение уровня Hb < 135 г/л для мужчин и < 120 г/л для женщин

Ø Снижение уровня гематокрита < 40% у мужчин и < 36% у женщин

Ø Снижение количество эритроцитов ниже 4,0 млн. в 1 мм3 для мужчин и ниже 3,7 млн. в 1 мм3 для женщин

Ø Увеличение среднего объема эритроцитов (MCV) > 100 µ3 (fL).

Ø Увеличение среднего содержания Hb в эритроцитах (MCH) > 35 пг

Ø Увеличение цветового показателя > 1,1

Ø Увеличение количества макроцитов (больших, овальных эритроцитов диаметром > 100 µ3 (fL) в периферической крови и появление мегалоцитов – эритроцитов диаметром более 120 µ3 (fL). Сдвиг кривой Прайс – Джонса вправо

Ø Изменение морфологии эритроцитов (пойкилоцитоз, ядерные формы, остатки ядра – тельца Жолли и кольца Кебота)

Ø Гиперсегментация нейтрофилов

Ø Лейкопения, тромбоцитопения, ретикулоцитопения

Ø Наличие мегалобластов в костном мозге (иногда – в периферической крови)

Ø В период обострения – повышение уровня сывороточного железа (более 170 мкг%)

Ø В период обострения – повышение уровня непрямого билирубина (более 1,3 мг%)

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

ПОКАЗАТЕЛЬ НОРМАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ В12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Кобаламин плазмы крови 200-900 pg/mL ¯
Метилмалоновая кислота 70 – 270 nmol ­­
Гомоцистеин 5 – 16 mmol ­­

Лечение анемии (основные принципы)

  1. Не начинать терапию до установления диагноза анемии
  2. Назначать строго пато-генетическую терапию
  3. Не проводить терапию бесконтрольно

Лечение В12 дефицитной анемии

Ø Воздействие на этиологический фактор

ü Дегельминтизация

ü При органических поражениях кишечника – ферменты, закрепляющие средства

ü Нормализация кишечной флоры – ферменты, диета

ü Сбалансированное питание с достаточным количеством белка, витаминов, запрещение алкоголя

• Патогенетическая терапия (парентеральное введение витамина В12, при необходимости – нейтрализация антител к гастромукопротеину, комплексу «гастромукопротеин-витамин В12»)

Ø Патогенетическая терапия – парентеральное введение цианкобаламина (вит. В12)

• Цианкобаламин вводится внутримышечно по 1000 мкг 1 раз в неделю в течение 8 недель

• При тяжелой анемии цианкобаламин вводится внутримышечно по 200-500 мкг/сут в течение 4-6 нед до наступления гематологической ремиссии

ü Критерий ремиссии – ретикулоцитарный криз на 5-6 день лечения, трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое

• После нормализации гематологических показателей в периферической крови и костном мозге цианкоболамин профилактически пожизненно вводится внутримышечно 1 раз в месяц по 1000 мкг

• При фуникулярном миелозе цианкобаламин вводится внутримышечно по 500-1000 мкг/сут в течение 10 дней, далее – по 1-3 раза в нед. до исчезновения неврологической симптоматики

• Переливание эритроцитарной массы (200-300 мл) – только при анемической коме

• При аутоиммунной природе болезни – преднизолон 20-30 мг/сут

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Апластическая анемия заболевание, проявляющееся панцитопенией, гиполазией или аплазией костного мозга с подавлением в нем процессов кроветворения, при этом признаки гемобластоза отсутствуют

Сущность апластической анемии заключается в угнетении костномозгового кроветворения в результате повреждения под влиянием различных патологических факторов стволовых клеток костного мозга либо в одновременном поражении клеток-предшественниц эритропоэза, миелопоэза и лимфопоэза; изолированное поражение эритроцитарного ростка наблюдается редко.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Ø В Европе апластической анемией болеют 2 человека на 1000 населения; в Азии – 4 человека на 1000 населения

Ø Приобретенными формами апластической анемией болеют преимущественно подростки и молодые люди. Средний возраст начала заболевания = 25 лет.

Ø Среди больных с идиопатической формой апластической анемии 80% составляют люди старше 50 лет.

ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ АПЛАСТИЧЕСКУЮ АНЕМИЮ

Ø ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ

ü Ионизирующая радиация

ü Химические вещества

ü Лекарственные препараты

Ø ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

ü Интерферон – g

ü Фактор некроза опухолей

Ø ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ

ü Дефицит факторов стимулирующих кроветворения (эритропоэтин)

КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭТИОЛОГИЯ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

В 50% случаев апластическая анемия является «идиопатической», когда причину заболевания установить не удается

Ø ПРИОБРЕТЕННАЯ

ü Ионизирующее излучение

ü Лекарственные препараты

•антибиотики (пенициллин, эритромицин, стрептомицин)

•сульфаниламиды

•нестероидные противоспалительные препараты (аспирин, индометацин, ибуброфен)

•диуретики (гипотиазид)

•иммунодепрессанты (азатиoприн, циклоспорин)

ü Химические вещества (бензин)

ü Вирусные заболевания

• Инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейн – Барра)

• Гепатит ни А- ни В – ни С

• Иммунодефицит человека (ВИЧ)

ü Иммунные заболевания

• Тимома

• Гипоиммуноглобулинемия

Ø НАСЛЕДСТВЕННЫЕ

ü Анемия Фанкони (панцитопения + гипоплазия костного мозга + аномалии скелета + аномалии мочевыводящей системы)

ü Синдром Даймонда – Блакфана (врожденная изолированная эритроцитарная аплазия)

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Ø Циркуляторно – гипоксический синдром

Ø Геморрагический синдром (кровоподтеки, петехии, кровоизлияния в сетчатку глаза, носовые кровотечения, меноррагии)

Ø Инфекционно – воспалительный синдром (пневмонии, отиты, пиелиты и др.)

Ø Гематологический синдром

ü Обязательное исследование костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия)

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Ø ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ

ü Панцитопения (снижение числа эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов и гранулоцитов)

ü Анемия нормохромная

ü Макроцитоз

Ø КОСТНЫЙ МОЗГ

ü Гемопоэтические клетки занимают менее 25% площади костного мозга

ü Абсолютное число нейтрофилов < 500/mm3

ü Число тромбоцитов < 20,000/mm3

ü Абсолютное число ретикулоцитов < 40,000/mm3 или < 1%

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Ø Гематологический синдром

Картина костного мозга при апластической анемии

(исчезновение костномозговых элементов, замещение их жировой тканью, небольшие очаги кроветворения, мегалобласты)

ЛЕЧЕНИЕ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Ø ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА

ü Метод выбора у пациентов моложе 20 лет. При полной гистосовместимости выживаемость составляет 65 – 90%. Не рекомендуется больным старше 45-50 лет

Ø ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

ü Антитимоцитарный глобулин (АТГ) в/в 40 мг/кг/день в течение 4 дней. Эффективность 50%. Сочетается с кортикостероидами для профилактики аллергических реакций на введение чужеродного белка (метилпреднизолон 1 мг/кг/день в течение 14 дней).

ü Циклоспорин 12-15 мг/кг/день или циклоспорин + антитимоцитарный глобулин. Эффективность 50 – 70%.

Ø АНДРОГЕНЫ

ü Нандролон в/м по 5мг/кг/неделю в течение 3 месяцев

ü Даназол внутрь в дозе 800 мг/день

Ø ПЕРЕЛИВАНИЕ ЭРИТРОМАССЫ

ü При снижении гемоглобина ниже 7 г/дл

Дата добавления: 2016-01-03; просмотров: 1817; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/6-36994.html

B12-дефицитная анемия (пернициозная)

В 12 дефицитная анемия картина крови

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗ наверх

При мегалобластной анемии, вызванной дефицитом витамина В12 нарушается продукция эритроидных клеток в костном мозге, происходит их преждевременное разрушение (неэффективный эритропоэз) и сокращение продолжительности жизни аномальных эритроцитов в крови.

Минимальная дневная потребность в витамине В12, основным источником которого является мясо и молоко, составляет ≤5 мкг (в среднем 2,4 мкг). Запасов витамина В12 после прекращения его поступления в организм хватает на 4 года.

Витамин В12 всасывается в дистальном отделе тонкой кишки после связывания с внутренним фактором (ВФ), который синтезируется париетальными клетками слизистой оболочки желудка. В крови связывается с белками — гаптокорином и транскобаламинами и транспортируется в органы и ткани.

Дефицит В12 приводит к нарушению синтеза пуриновых оснований, необходимых для построения ДНК, проявляется нарушениями со стороны тканей с высокой пролиферативной активностью клеток (напр., слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта), и со стороны нервной системы (нарушение метаболизма миелина и дегенерация нервных волокон).

Причины тяжелого дефицита витамина В12:

1) нарушения всасывания (из-за неправильного строения внутреннего фактора Кастла или рецептора для поглощения комплекса IF-B12 в подвздошной кишке): анемия Аддисона-Бирмера, состояние после гастрэктомии, бариатрических операций, состояние после резекции подвздошной кишки, врожденный дефицит внутреннего фактора Кастла, гастрит, вызванный H. pylori, болезнь Крона, синдром Золлингера-Эллисона, синдром усиленного бактериального роста;

2) врожденные нарушения обмена веществ, включая дефицит транскобаламина;

3) оксид азота, используемый в анестезиологии.

Причины незначительного или умеренного дефицита витамина В12:

1) умеренные и незначительные нарушения всасывания (снижение доступности витамина B12, содержащегося в пище): умеренный неиммунологический хронический атрофический гастрит, метформин, препараты, ингибирующие секрецию соляной кислоты, хронический панкреатит, врожденные селективные нарушения всасывания;

2) веганизм или вегетарианство, недоедание;

3) алкоголизм.

Наиболее частая причина — это болезнь Аддисона-Бирмера (син. пернициозная анемия), обусловленная наличием аутоантител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка и к внутреннему фактору Кастла →разд. 4.6.3. Медиана заболеваемости — возраст ≈70–80 лет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Общие симптомы:

анемии →разд. 15.1 появляются на поздней стадии заболевания.

2.

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта:

у ≈50 % пациентов, потеря вкуса и похудение, жжение языка, увеличенном в размере, со сглаженными сосочками, темно-красного цвета; тошнота, запоры или поносы. 

3. Симптомы со стороны нервной системы:

парестезии рук и ног (как правило, первым симптомом является покалывание в кончиках пальцев ног), ощущение «прохождения тока» вдоль позвоночника при наклоне головы вперед (симптом Лермитта — возникает редко), онемение конечностей, нарушение походки, расстройства мочеиспускания, вегетативные нарушения (ортостатическая гипотония, импотенция). Наиболее ранним признаком дегенерации заднебоковых волокон спинного мозга, как правило, является потеря ощущения локализации второго пальца стопы и ощущения вибрации. При тяжелой длительной недостаточности витамина В12 наблюдается нарушение сухожильных и экстрапирамидных рефлексов (усиление или ослабление), снижение мышечного тонуса, нарушения зрения (атрофия зрительного нерва) или слуха. Психические расстройства включают нарушение когнитивных функций, депрессию, манию, переменное настроение, бред; у пожилых людей ведущим симптомом может быть слабоумие. При отсутствии лечения тяжелый дефицит витамина B12 приводит к необратимым неврологическим расстройствам. Тяжесть неврологических симптомов не коррелирует с выраженностью анемии. незначительная желтушность кожи (лимонного оттенка), преждевременно поседевшие волосы, у некоторых больных приобретенное витилиго, реже — петехиальные геморрагические высыпания.

ДИАГНОСТИКА наверхнаверх

Дополнительные методы исследования наверх

1. Общий анализ периферической крови:

макроцитоз эритроцитов (MCV обычно >100 фл) и нормохромия (MCH  27–31 пг), предшествует появлению анемии, выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз, наличие мегалоцитов (большие овальные клетки), снижение количества ретикулоцитов, лейкопения с нейтропенией, гиперсегментация нейтрофилов (1 % гранулоцитов с 6 и более сегментами или 5 % клеток с 5 и более сегментами — ранний признак дефицита В12), умеренная тромбоцитопения, иногда появляются большие тромбоциты. наверх

2.

Биохимические и иммунологические исследования: снижение уровня витамина В12 в плазме (большой процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов), повышенный уровень гомоцистеина в сыворотке или плазме и/или метилмалоновой кислоты (MMК) в сыворотке (>400 нмоль/л), признаки умеренного гемолиза (повышение активности  ЛДГ в сыворотке крови, снижение уровня гаптоглобина, незначительное повышение уровня несвязанного билирубина, повышение содержания сывороточного железа), наличие аутоантител к париетальным клеткам желудка и к ВФ Кастла (при болезни Аддисона-Бирмера).

3. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: костный мозг гиперклеточный с аномальным мегалобластным эритропоэзом и признаками нарушенного эритропоэза и интрамедуллярного гемолиза, многочисленные гигантские метамиелоциты и палочкоядерные гранулоциты, гиперсегментация гранулоцитов, крупные мегакариоциты с гиперсегментированным ядром. 

4. Гастроскопия: признаки атрофического гастрита (при болезни Аддисона-Бирмера).

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, сниженной концентрации витамина B12 и/или и повышенного уровня MMA перед началом терапии. После диагностики дефицита витамина B12, установите его причину, в первую очередь болезнь Аддисона-Бирмера, на основании наличия аутоантител. Исключите сопутствующий дефицит фолиевой кислоты.

Дифференциальная диагностикаАнемии при недостаточности фолиевой кислоты и другие дизэритропоэтические анемии (сидеробластная анемия, миелодиспластический синдром [МДС]), другие состояния, протекающие с макроцитозом эритроцитов (алкоголизм, цирроз печени; лекарственные препараты, нарушающие синтез пуринов [метотрексат, меркаптопурин, циклофосфамид, азидотимидин, триметоприм], гипотиреоз).

Назначьте витамин B12 (цианокобаламин) 1 мг в/м или глубоко п/к ежедневно в течение 7–14 дней, затем раз в неделю до ликвидации анемии (4–8 нед.). Поддерживающая терапия (особенно у пациентов с неврологической симптоматикой): 1 мг в/м ежемесячно в течение всей жизни.

Пероральное применение витамина B12 в высоких дозах (1–2 мг/сут.) является столь же эффективным, как парентеральное введение. У больных с тяжелым дефицитом в начале лечения может возникнуть гипокалиемия в связи с использованием калия для производства новых клеток.

наверх

2.

Через 4–5 дней после назначения цианкобаламина следует провести исследование количества ретикулоцитов, значительное повышение которых (ретикулоцитарный криз!) свидетельствует об адекватности назначения цианкобаламина и трансформации мегалобластического кроветворения в нормобластическое. При отсутствии ретикулоцитарного криза следует пересмотреть диагноз В12-дефицитной анемии.

3. В случае тяжелой анемии с симптомами со стороны системы кровообращения (сердечная недостаточность, усиление приступов стенокардии) показана трансфузия эритроцитарной массы. Лечение приводит к ликвидации анемии и связанных с ней гематологических нарушений.

Увеличение количества ретикулоцитов и снижение MCV наблюдается после 4–5 дней лечения. Увеличение уровня Hb, количества эритроцитов и Ht наступает через 7 дней, а нормализация этих показателей — через ≈2 мес.

Симптоматика периферической нейропатии может частично уменьшаться (обычно в течение 6 мес.), повреждения спинного мозга необратимы. Болезнь Аддисона-Бирмера связана с повышенным в 2–3 раза риском аденокарциномы желудка.

Дефицит витамина B12 (или фолиевой кислоты) может привести к гипергомоцистеинемии, которая способствует развитию атеросклероза и тромбоза.наверх

С целью раннего выявления дефицита витамина В12 следует наблюдать больных после гастрэктомии или бариатрических операций, а также лиц, соблюдающих строгую вегетарианскую или веганскую диету (особенно, во время беременности и вскармливания грудью) и рассмотреть вопрос о профилактическом применении цианкобаламина парентерально или п/о.  наверх

Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.15.1.4.

137. В-12 – дефицитная анемия: этиология, патогенез, картина крови

В 12 дефицитная анемия картина крови

В12-и фолиеводефицитная анемия — анемия,связанная с нарушением синтеза нуклеиновыхкислот и заменой эритробластическоготипа кроветворения мегалобластическимвследствие недостатка в организмецианокобаламина (витамина В12) и фолиевойкислоты (мегалобластная анемия).

Этиология. Поэтиологии эти анемии могут бытьприобретенными и наследственными.Причины, общие для В12- и фолиеводефицитнойанемий, следующие:

-недостатокэтих витаминов в пище (вскармливаниегрудных детей козьим молоком, сухимимолочными смесями);

-нарушениевсасывания витаминов в тонкой кишке(при резекции тощей кишки или пораженииее опухолью, множественными дивертикулами,при тропическом спру, дифиллоботриозе,алкоголизме);

-повышенноерасходование витаминов при беременностинарушение депонирования -витаминов придиффузном поражении печени (гепатит,цирроз).

Кроме того, дефицит цианокобаламинавозникает в результате нарушенияобразования внутреннего фактора Касла— мукопротеида (транскоррина) — принаследственном дефекте выработки егоклетками желез желудка, при поражениислизистой оболочки желудка опухолью,сифилитической гуммой, большими дозамиалкоголя, при резекции желудка, разрушениймукопротеида аутоантителами.

Причинойвозникновения пернициозной анемии(злокачественной, анемии Аддисона —Бирмера), являющейся разновидностьюВ12-дефицитной анемии, могут бытьгенетически детерминированный дефициттранскоррина (наследуется поаутосомно-рецессивному типу) или жеаутоиммунный процесс, о чем свидетельствуетобнаружение у больных в сыворотке ижелудочном соке антител (IgG, IgA) к антигенамцитоплазмы париетальных клеток, реже— к внутреннему фактору.

Патогенез. Придефиците цианокобаламина (его кофермента— метилкобаламина) не происходитпревращения фолиевой кислоты в еекоферментную форму — тетрагидрофолиевуюкислоту, без которой невозможен синтезтимидинмонофосфата, входящего в составДНК.

Нарушается клеточное деление ипрежде всего страдают активноразмножающиеся клетки кроветворнойткани. В костном мозге задерживаетсяразмножение и созревание эритрокариоцитов.

,эритробластический тип кроветворениязаменяется мегалобластическим, возрастаетнеэффективный эритропоэз, укорачиваетсяпродолжительность жизни эритроцитов.

Вследствие нарушения кроветворения игемолиза эритроцитов развиваетсяанемия, при которой клетки патологическойрегенерации и эритроциты с признакамидегенерации появляются не только вкостном мозге, но и в крови. Изменениелейко- и тромбоцитопоэза проявляетсяуменьшением числа лейкоцитов итромбоцитов, выраженной атипией клеток.

Возникновениеатипичного митоза и гигантских клетокэпителия пищевого канала приводит кразвитию воспалительно-атрофическихпроцессов в слизистой оболочке егоотделов (глоссит, стоматит, эзофагит,ахилический гастрит, энтерит). Этоусугубляет первичное нарушение секрециии всасывания внутреннего фактора и,следовательно, усиливает дефицитвитаминов (порочный круг).

Врезультате недостатка цианокобаламина(его кофермент дезоксиаденозилкобаламинучаствует в образовании янтарной кислотыиз метилмалоновой кислоты) в организменакапливается метилмалоновая кислота,токсичная для нервных клеток, а в нервныхволокнах синтезируются жирные кислотыс измененной структурой, что отражаетсяна образовании миелина и ведет кповреждению аксона. Развиваетсядегенерация задних и боковых столбовспинного мозга (фуникулярный миелоз),поражаются черепные и периферическиенервы с развитием многообразнойневрологической симптоматики.

Картинакрови. В12-и фолиеводефицитные анемии — это анемиис мегалобластическим типом кроветворения,гиперхромные, макроцитарные. эритроцитов и гемоглобина в крови приэтих анемиях может резко снижаться,однако цветовой показатель выше 1(1,4—1,8) в связи с наличием в крови большихпо объему мегалобластов и мегалоцитов,насыщенных гемоглобином.

Вмазке крови появляются клеткипатологической регенерации костногомозга — мегалоциты (интенсивноокрашенные клетки, не имеющие центральногопросветления, несколько овальной формы)и единичные мегалобласты (крупныеклетки размером с базофильной,полихроматофильной или ацидофильнойцитоплазмой и нежносетчатым, обычноэксцентрично расположенным ядром). Вкрови встречается много дегенеративноизмененных эритроцитов: пойкилоцитоз,анизоцитоз, гиперхромные мегало- имакроциты, мегалоциты с включениями ввиде телец Жолли, колец Кебота, эритроцитыс базофильной зернистостью. Уменьшаетсяколичество клеток физиологическойрегенерации (ретикулоциты, полихроматофилы),так как в костном мозге наблюдаетсяраздражение эритроцитарного ростка спреобладанием мегалобластическогоэритропоэза на фоне угнетенияэритробластического кроветворения.Наблюдается лейко- и тромбоцитопенияс атипическими клетками .

Источник: https://studfile.net/preview/6652147/page:92/

ЗнанияМед
Добавить комментарий