Острая кровопотеря лечение

MED24INfO

Острая кровопотеря лечение
Главным для спасения жизни раненого от острой кровопотери является быстрая и надежная остановка продолжающегося кровотечения. Методы временного и окончательного гемостаза при ранениях кровеносных сосудов различной локализации рассматриваются в соответствующих разделах книги.

Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция по остановке кровотечения. При наружных кровотечениях сначала обеспечивается временный гемостаз (давящая повязка, тугая тампонада раны, кровоостанавливающий жгут и др.

), чтобы предотвратить дальнейшую потерю крови, а также расширить возможности хирурга по диагностике ранений и выбору приоритета оперативных вмешательств. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии у раненых основана на существующих представлениях о патофизиологических механизмах кровопотери и возможностях современной трансфузиологии.

Различаются задачи количественного (объем инфузионно-трансфу- зионной терапии) и качественного (применяемые компоненты крови и кровезамещающие растворы) восполнения потери крови. В табл. 7.2. приведены ориентировочные объемы инфузионно- трансфузионных средств, применяемые в ходе восполнения острой кровопотери. Таблица 7.2.

инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере у раненых (в первые сутки после ранения)

Наименование вводимых инфузионных и трансфу- зионных средствОбъем кровопотери, л
До 0,5До 1,0До 1,5До 2,0 Свыше 2,0
Коллоидные растворы, л0,50,5-10,8-11-1,5Более 1,5
Кристаллоидные растворы, лдо 11-1,51,5-22-33-4
Свежезамороженная плазма, л Эритроцитная масса, дозы0,5-0,7 2-3 1-1,5 3-4Более 1,5 Более 4

Легкая кровопотеря до 10% ОЦК (около 0,5 л), как правило, самостоятельно компенсируется организмом раненого. При кровопотере до 20% ОЦК (около 1,0 л) показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 2,0—2,5 л в сут. Переливание компонентов крови требуется, только когда величина кровопотери превышает 30% ОЦК (1,5 л). При кровопотере до 40% ОЦК (2,0 л) возмещение дефицита ОЦК проводится за счет компонентов крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5—4,0 л в сутки. При кровопотере свыше 40% ОЦК (2,0 л) возмещение дефицита ОЦК проводится за счет компонентов крови и плазмозаменителей в соотношении 2:1, а общий объем вводимой жидкости должен превышать 4,0 л. Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери (40—60% ОЦК). Как известно, решающая роль в остановке сердечной деятельности при профузном кровотечении иострой кровопотере принадлежит критической гиповолемии — т.е. резкому снижению количества (объема) крови в кровяном русле. Необходимо как можно быстрее восстановить внутрисосудистый объем жидкости, чтобы не допустить остановки «пустого сердца». С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности — в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетается под давлением с помощью резинового баллона раствор плазмозаменителя. При оказании СХП для быстрого восполнения ОЦК у раненых с массивной кровопотерей катетеризируется брюшная аорта (через одну из бедренных артерий). Темп инфузии при тяжелой кровопотере должен достигать 250 мл/мин, а в критических ситуациях приближаться к 400—500мл/мин. Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубокого длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию плазмозаменителей через несколько минут начинает определяться сАД. Еще через 10—15 мин достигается уровень «относительной безопасности» сАД (примерно 70 мм рт.ст.). Тем временем завершается процесс определения групп крови АВО и Резус-фактора, производятся предтрансфузионные тесты (пробы на индивидуальную совместимость и биологическая проба), и начинается струйная гемотрансфузия.

Что касается качественной стороны начальной инфузионно-трансфузи- онной терапии острой кровопотери, то принципиальное значение имеют следующие положения.

  • Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии.
  • При возможности выбора — лучше начинать с инфузии кристал- лоидных растворов, обладающих меньшим количеством побочных эффектов (рингер-лактат, лактасол, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, мафусол).
  • Коллоидные плазмозаменители (полиглюкин, макродекс и др.), благодаря большому размеру молекул, обладают выраженным воле- мическим эффектом (т.е. длительнее задерживаются в кровяном русле). Это представляет ценность в военно-полевых условиях при длительной эвакуации раненых. Однако следует учитывать, что они обладают и рядом отрицательных черт — выраженными анафилактогенными свойствами (вплоть до развития анафилактического шока); способностью вызывать неспецифическуюагглютинацию эритроцитов, что мешает определению групповой принадлежности крови; активированием фибринолиза с угрозой неконтролируемого кровотечения. Поэтому максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200 мл. Перспективными коллоидными растворами являются препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала, лишенные перечисленных недостатков: рефортан, стабизол, волювен, инфукол и др.).
  • Реологически активные коллоидные плазмозаменители (реопо- лиглюкин, реоглюман) в начальной фазе восполнения кровопотери применять нецелесообразно и даже опасно. При введении этих плазмозаменителей раненым с острой кровопотерей может развиться трудно останавливаемое паренхиматозное кровотечение. Поэтому они используются в более позднем периоде, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняются расстройства периферического кровообращения.
  • Эффективным средством для устранения нарушений гемостаза (гипокоагуляции) при кровотечениях является свежезамороженная плазма, которая содержит не менее 70% факторов свертывания и их ингибиторов. Однако размораживание и приготовление к непосредственному переливанию свежезамороженной плазмы требует 30—45 мин, что следует учитывать при необходимости ее экстренного применения.

Заслуживает внимания перспективная концепция малообъемной гипертонической инфузии, предназначенной для начального этапа восполнения кровопотери. Концентрированный (7,5%) раствор натрия хлорида, струйно вливаемый в вену из расчета 4 мл/кг массы тела раненого (в среднем 300—400 мл раствора), обладает выраженным гемодинамическим эффектом. При последующем введении полиглюкина стабилизация гемодинамики еще более возрастает. Это объясняется повышением осмотического градиента между кровью и межклеточным пространством, а также благотворным воздействием препарата на эндотелий сосудов. В настоящее время за рубежом у раненых с острой кровопотерей уже используются 3 и 5% растворы натрия хлорида, а препараты 7,5% раствора натрия хлорида продолжают проходить клинические испытания. В целом применение гипертонического солевого раствора в сочетании с коллоидными растворами представляет большой интерес для применения на этапах медицинской эвакуации. Переливание крови и ее компонентов производится тем в большем объеме, чем больше величина кровопотери. При этом с физиологической точки зрения предпочтительнее применение эритроцитосодержащих средств ранних сроков хранения, т.к. их эритроциты сразу после переливания приступают к выполнению своей главной функции — транспортировке газов. При длительных сроках хранения эритроциты обладают сниженной газотранспортной функцией, и после переливания требуется определенное время для ее восстановления. Основным требованием к применению трансфузий донорской крови и ее компонентов при острой кровопотере является обеспечение инфекционной безопасности (все трансфузионные средства должны быть обследованы на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис). Показания к переливанию тех или иных компонентов крови определяются наличием у раненого дефицита соответствующей функции крови, который не устраняется резервными возможностями организма и создает угрозу гибели. В случаях отсутствия в лечебном учреждении гемокомпонентов необходимой групповой принадлежности, используется консервированная кровь, заготовленная от доноров экстренного резерва. Начинать трансфузионную терапию желательно после временного или окончательного гемостаза, достигаемого хирургическим путем. В идеале восполнение кровопотери путем гемотрансфузий должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие часы — после достижения безопасного уровня гематокри- та (0,28—0,30). Чем позже компенсируется кровопотеря, тем большее количество гемотрансфузионных средств требуется для этого, а при развитии рефрактерного состояния — любые гемотрансфузии уже оказываются неэффективными. Реинфузия крови. При ранениях крупных кровеносных сосудов, органов груди и живота во время операций хирург может обнаружить значительное количество крови, излившейся вследствие внутреннего кровотечения в полости организма. Такую кровь сразу после остановки продолжающегося кровотечения необходимо собрать с помощью специальных аппаратов (Cell-Saver) или полимерных устройств для реинфузии. Простейшая система для сбора крови во время операции состоит из наконечника, двух полимерных трубок, резиновой пробки с двумя выводами (для соединения с трубками к наконечнику и отсасывателю), электрического отсасывателя, стерильных стеклянных бутылок объемом 500 мл для крови. При отсутствии аппаратов и устройств для реинфузии излившуюся в полости кровь можно собрать черпаком в стерильную емкость, добавить гепарин, профильтровать через восемь слоев марли (или специальные фильтры) и возвратить раненому в русло циркуляции. Ввиду потенциальной возможности бактериального загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляется антибиотик широкого спектра действия. Противопоказания к реинфузии крови — гемолиз, загрязнение содержимым полых органов, инфицирование крови (поздние сроки операции, явления перитонита). Использование «искусственной крови» — то есть истинных кровезаменителей, способных переносить кислород (раствор поли- меризованного гемоглобина геленпол, кровезаменитель на основе Таблица 7.3. Общая характеристика табельных гемотрансфузионных средств и плазмозаменителей

НаименованиеОсновные лечебные свойства
Гемотрансфузионные средства
Эритроцитный концентрат (масса, взвесь)Газотранспортные
Отмытые эритроцитыГазотранспортные
Свежезамороженная плазмаВолемические и гемостатические
Плазма (замороженная, сухая)Волемические
АльбуминВолемические, реологические, транспортные
Кристаллоидные (солевые) плазмозамещающие растворы
Лактасол 0,9% раствор хлорида натрия 5% раствор глюкозы МафусолВозмещение потерь жидкости из сосудистого русла и внеклеточного пространства
Коллоидные плазмозамещающие растворы
ПолиглюкинВолемические
РеополиглюкинВосстанавливает микроциркуляцию, улучшает реологические свойства крови, увеличивает диурез
РеоглюманРеодинамические, реологические, стимулирует диурез
ЖелатинольВолемические
ПолиферВолемические, улучшает гемопоэз
Кровезаменители дезинтоксикационного действия
ГемодезДезинтоксикационные

перфторуглеродных соединений перфторан) — при восполнении острой кровопотери у раненых ограничивается высокой стоимостью изготовления и сложностью применения в полевых условиях. Тем не менее, в будущем применение препаратов искусственной крови у раненых является весьма перспективным ввиду возможности длительных — до 3 лет — сроков хранения при обычной температуре (препараты гемоглобина) с отсутствием опасности передачи инфекций и угрозы несовместимости с кровью реципиента. Главным критерием адекватности восполнения кровопотери следует считать не факт вливания точного объема определенных сред, а, прежде всего, ответ организма на проводимую терапию. К благоприятным признакам в динамике лечения относятся: восстановление сознания, потепление и розовая окраска покровов, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 ударов/мин, нормализация АД. Этой клинической картине должно соответствовать повышение величины гематокрита до уровня не менее 28-30%.

Для проведения ИТТ на этапах медицинской эвакуации используются принятые на снабжение (табельные) гемотрансфузионные средства и плазмозаменители (табл. 7.3). 

Источник: http://www.med24info.com/books/voenno-polevaya-hirurgiya-uchebnik/princip-lecheniya-ostroy-krovopoteri-8045.html

Принципы лечения острой кровопотери

Острая кровопотеря лечение

Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери с развитием терминального состояния. Необходимо как можно быстрее восполнить внутрисосудистый объем жидкости, чтобы не допустить остановки «пустого» сердца.

С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетают под давлением с помощью резинового баллона раствор плазмозаменителя. Темп инфузии должен составлять 250 мл и более за 1 мин и в наиболее критических ситуациях приближаться к 400-500 мл за тот же срок.

Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубокого длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию через 5 мин начинает определяться систолическое АД, а еще через 10-15 мин достигается уровень «относительной безопасности» систолического АД (примерно 70-80 мм рт.ст.).

Тем временем в госпитальных условиях врачи определяют группу крови и резус-фактор для проведения восстановления ГО до уровня гематокрита 0,26-0,30.

Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция. Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемостаза, достигаемого хирургическим путем.

В идеале устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2-2,5 ч. Недопустимо откладывать восполнение кровопотери до уровня гематокрита 0,26-0,30 на следующие дни. Что касается качественной стороны начальной ИТТ острой кровопотери, то принципиальное значение имеют следующие положения.

• Главным при острой массивной кровопотере (более 20% ОЦК) является быстрое восполнение объема кровопотери растворами декстрана с кристаллоидами в соотношении 1:2.

• При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов.

Лучшим препаратом для кровезамещения из группы кристаллоидов является лактасол (Рингер-лактат), потому что его ионный состав приближен к электролитному составу человеческой плазмы, кроме того, он содержит ощелачивающий компонент (лактат натрия).

• Полиглюкин и другие коллоидные плазмозаменители (гидроксиэтилкрахмал, волекам) обладают выраженным волемическим (замещающим объем) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном русле (максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200-1500 мл).

Перспективными коллоидными растворами являются препараты гидроксиэтилкрахмала. В программах военно-полевой хирургии наибольшее распространение имеют инфузионные среды, представленные в табл. 10.

Таблица 10.Гемотрансфузионные средства, плазмозамещающие инфузионные растворы

Заслуживает внимания малообъемная гипертоническая инфузия, предназначенная для начального этапа ИТТ. Речь идет о выраженном эффекте 7,2-7,5% раствора натрия хлорида, струйно вливаемого в вену из расчета 4 мл/кг массы тела раненого (в среднем 250- 300 мл раствора).

Стабилизирующий гемодинамику эффект от последующего введения полиглюкина заметно возрастает, что объясняется повышением осмотического градиента между кровью и межклеточным пространством.

Вливание гипертонического солевого раствора, предшествующее введению коллоидных растворов, представляет в перспективе большой интерес в отношении применения на этапах медицинской эвакуации.

В табл. 11 представлена программа возмещения острой кровопотери, которая может служить руководством к действию в основном на госпитальном этапе при оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Таблица 11.Программа возмещения острой кровопотери

При кровопотере до 1 л показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 2-2,5 л в сутки. Переливание крови или эритроцитной массы требуется только тогда, когда величина кровопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК).

При кровопотере до2л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови (эритроцитной массы) и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5-4 л в сутки.

При кровопотере свыше 2 л общий объем вводимой крови и плазмозаменителей превышает 4 л.

Во время операций при ранениях органов груди и живота хирургам нередко становятся доступными большие объемы собственной крови раненого, изливающейся в крупные анатомические полости организма.

Такую кровь необходимо быстро аспирировать через стерильные системы для реинфузии крови, добавить гепарин или цитрат и возвратить раненому в русло циркуляции. При потенциальной опасности бактериального загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляют антибиотик широкого спектра действия.

Нельзя реинфузировать гемолизированную кровь и кровь, загрязненную кишечным содержимым, мочой.

Следует подчеркнуть, что главным критерием адекватности проводимой ИТТ следует считать не факт вливания точного объема определенных сред, а прежде всего ответ организма на проводимую терапию.

К благоприятным признакам в динамике лечения относятся восстановление сознания, потепление и розовая окраска кожи, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 в минуту, нормализация АД.

Этой клинической картине должно соответствовать достижение величины гематокрита не менее 0,26-0,30.

Таким образом, лечение острой кровопотери в военно-полевых условиях осуществляется на основе многокомпонентной инфузионно-трансфузионной программы, важное место в которой отводится носителю ГО, определяющего стабильность ОЦК. Четкое определение общего объема кровезамещения и оптимального соотношения его основных компонентов при лечении кровопотери позволяет своевременно стабилизировать состояние раненых и вывести их из шока.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/14_60011_printsipi-lecheniya-ostroy-krovopoteri.html

Острая кровопотеря: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Острая кровопотеря лечение

Представляет собой состояние, при котором организм быстро и безвозвратно теряет кровь в течение короткого временного промежутка.

Причины

В большинстве случаев причиной острой кровопотери являются травмы, обусловленные повреждением мягких тканей и внутренних органов, множественные переломы или повреждения крупных костей.

Помимо этого, острая кровопотеря может являться следствием тупой травмы с разрывом какого-либо органа. Особенно опасными являются раны, сопровождающиеся повреждением крупных сосудов, а также ранения либо разрывы паренхиматозных органов.

К патологиям, способным вызвать массивную кровопотерю относят язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Маллори-Вейса, цирроз печени, который сопровождается варикозным расширением вен пищевода, злокачественные новообразования пищеварительного тракта и органов грудной клетки, гангрену легкого, инфаркт легкого и другие заболевания, при которых может возникать разрушение стенки сосуда.

Симптомы

Клиническими проявлениями острой кровопотери является внезапно возникшая слабость, учащение пульса, падение артериального давления, выраженная бледность кожных покровов, жажда, головокружение, предобморочное состояние и обморок.

При массивном кровотечении возможно появление одышки, холодного пота, потери сознания и мраморной окраски кожных покровов. При травматическом повреждении визуально обнаруживается кровоточащая рана либо выявляются признаки тяжелого закрытого повреждения скелета либо внутренних органов.

Диагностика

При открытой травме и истечении крови в окружающую среду при постановке диагноза не возникает затруднений. Гораздо сложнее диагностировать внутреннее кровотечение, возникающее на фоне закрытых повреждений.

Постановка диагноза происходит в этом случае на основании имеющейся симптоматики, собранного анамнеза жизни и заболевания, а также данных лабораторных исследований.

В том случае, если у больного количество эритроцитов определяется менее 3х10¹²/л, а гематокрит – ниже 0,35, то такие показатели могут косвенно указывать на потерю крови.

Однако в связи с тем, что результаты анализов отражают реальный ход событий с некоторым отставанием, то из этого следует, что при массивной кровопотере в первые часы результаты анализов могут оставаться в пределах нормы.

Учитывая вышесказанное, а также то, что при кровотечении отмечается развитие неспецифической симптоматики следует уделять особое внимание внешним признакам.

При внутреннем кровотечении учитывают косвенные признаки, такие как кровохарканье при легочном кровотечение, рвота кофейной гущей или мелена при нарушении целостности сосудов пищевода, желудка и кишечника, напряжение передней брюшной стенки и притупление перкуторного звука при перкуссии в отлогих отделах живота при повреждении паренхиматозных органов. Для точной постановки диагноза данные осмотра и анамнеза могут дополнятся результатами инструментальных исследований. При необходимости больному может быть назначена рентгенография, магниторезонансная или компьютерная томография, ультразвуковое исследование, а также диагностическая лапароскопия.

Лечение

Выбор лечебной тактики происходит на основании области кровотечения.Лечебная тактика зависит от объема потерянной крови и состояния больного. При потере до 500 мл специальные мероприятия не требуются, восстановление объема циркулирующей крови происходит самостоятельно. При потере до 1 литра применяется дифференцированный подход к восстановлению кровопотери.

При тахикардии до 100 уд/мин, нормальном артериальном давлении и диурезе инфузии не проводятся, при изменении этих показателей переливают плазмозаменители, такие как физраствор, глюкозу и декстран. Снижение артериального давления менее 90 мм рт. ст является показанием для капельной инфузии коллоидных растворов. При снижении АД ниже 70 мм рт. ст.

показано струйное переливание.

При тяжелой кровопотери необходимо переливание крови и плазмозаменителей в объеме, который в 3 или 4 раза превосходит величину потери объема циркулирующей крови. При массивной кровопотере требуется перелить 2 до 3 объемов крови и несколько объемов плазмозаменителей.

Профилактика

Профилактика острых кровотечений основывается на своевременном лечении патологических состояний, которые могут стать причиной массивной кровопотери и предупреждении травм.

Источник: https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/ostraya-krovopoterya.htm

Лечение острой кровопотери

Острая кровопотеря лечение

Виды кровотечений.

Причинами кровотечения являются:

1. Механические повреждения стенки сосуда (укол, разрез, отрыв, размозжение и т.п.).

2. Патологические изменения сосудистой стенки (гнойное рас плавление, некроз, атеросклероз, нарушение проницаемости сосудистой стенки при интоксикациях, авитаминозе, сепсисе).

3. Нарушение системы свертывания крови (гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, декомпенсированный травматический шок, при котором развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Артериальное кровотечениехарактеризуется истечением алой крови, пульсирующей струей или фонтанчиком. Может наступить острая кровопотеря.

При венозном кровотечении кровь, изливающаяся из поврежденной вены, темного цвета, вытекает ровной не пульсирующей струей. При этом больше кровоточит дистальный отрезок сосуда.

Кровотечение из крупных магистральных вен грудной и брюшной полостей очень опасно из-за массивной, часто несовместимой с жизнью кровопотери, а ранение вен шеи — опасно из-за возможности развития воздушной эмболии.

Капиллярное кровотечениеповерхностное, т.е. при ссадинах и порезах неопасно, если не нарушена свертываемость крови. Кровь при этом кровотечении выступает на поверхность в виде мелких капель.

Паренхиматозное кровотечениеэто кровотечение с поврежденной поверхности паренхиматозных органов — печени, селезенки, почек, легкого. Стенки поврежденных сосудов не спадаются, так как удерживаются стромой органа, что приводит к обильным кровотечениям, не останавливающимся самостоятельно.

Скрытое кровотечениеэто кровотечение из сосудов полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, матка). Это кровотечение часто осложняется анемией.

Различают наружные и внутреннекровотечения— в зависимости от того, куда изливается кровь.

При наружномкровотечении кровь изливается во внешнюю среду непосредственно из раны или через естественные отверстия раны.

При внутреннихкровотечениях кровь скапливается в
полостях тела (плевральной, брюшной, полости перикарда, полости черепа, желудочках мозга) или в межтканевых пространствах.

Скопление крови между тканями называется гематомой(межмышечная гематома, забрюшинная гематома, гематома средостения и др.)

Если такая гематома имеет связь с поврежденной артерией, то есть кровь продолжает поступать в гематому, то в зоне гематомы определяется пульсация.

Небольшие подкожные гематомы, вызванные повреждением мелких сосудов, называют кровоподтеками.

Кровотечение, сочетающее в себе признаки наружного и внутреннего кровотечений, называют смешанным.

По времени возникновения различают первичные и вторичные кровотечения.

Первичноекровотечение возникает при повреждении сосудов в момент травмы.

Вторичноекровотечение называютранним,если оно появляется через несколько часов или 2-3 суток после травмы и первичной остановки кровотечения.

Может быть вызвано повреждением сосуда или отрывом тромба при грубых манипуляциях во время наложения повязки, неправильной иммобилизации или транспортировке, а также при проведении противошоковой терапии, когда инфузия растворов повышает артериальное давление и выталкивает тромб током крови.

Вторичные поздние – через 5-10 и более суток после кровотечения. Чаще являются следствием гнойного расплавления тромба, прорезывания лигатуры или сосудистого шва, разрушения стенки сосуда при сдавлении его костным отломком инородным телом (осколком, дренажем и т.д.), разрывом аневризмы, чаще бывают артериальными.

Патогенез острой кровопотери.

Синдром острой кровопотери развивается при массивном и быстром кровотечении, когда пациент одномоментно теряет 250 мл и более крови, а также при длительном кровотечении при позднем обращении за помощью.

Острая кровопотеря ведет опасным изменениям жизненно важных функций. Даже после окончательной остановки кровотечения на протяжении нескольких часов эти изменения могут прогрессировать.

Реакция пациента на кровопотерю определяется:

– объемом и скоростью кровопотери,

– потерей жидкости и электролитов, а также

– возрастом пациента,

– наличием сопутствующих, особенно сердечно-сосудистых заболеваний.

– индивидуальной переносимость кровопотери.

Среди взаимосвязанных последствий острой кровопотери особого внимания заслуживают такие расстройства, как возбуждение симпатической и эндокринной деятельности, централизация кровообращения, нарушения периферического кровотока, изменения в легких и нарушения внешнего дыхания, гипоксия тканей и ацидоз, изменения в почках и нарушения водно-солевого равновесия, нарушения свертываемости крови.

Острая кровопотеря вызывает внезапное уменьшение ОЦК, в результате которого развивается синдром малого выброса. Теряется жизненно важное соответствие ОЦК и емкости сосудистого русла.

75% всего объема крови находится в венах. Под влиянием катехоламинов (адреналина и норадреналина), продукция которых надпочечниками при кровопотере резко возрастает, происходит повышение тонуса венозных сосудов. Это компенсирует потерю-10-15 % (500-700 мл.

) ОЦК у исходно здорового человека. При кровопотере превышающей 10—15 % ОЦК уровень адреналина в плазме повышается в 50—100 раз, норадреналина — в 5—10 раз. Клинически это проявляется спазмом периферических сосудов (бледность кожных покровов, снижение диуреза).

Уменьшение объема сосудистого русла за счет спазма периферических сосудов и

повышения тонуса венозных сосудов компенсирует дефицит ОЦК возникший в результате кровопотери. Однако сосуды головного мозга и миокарда не отвечают на кровопотерю спазмом и нормальный кровоток в мозге и сердце обеспечивается за счет резкого ограничения кровоснабжения других органов.

Такое перераспределение крови называется централизацией кровообращения.

Это очень важная компенсаторная реакция, позволяющая на некоторое время сохранить кровоснабжение сердца и мозга, но если она затягивается на несколько часов, то из защитной реакции превращается в патологическую.

При длительной централизации кровообращения происходит ухудшение циркуляции в других органах.

Жидкая часть крови выходит из сосудов в интерстицеальное пространство, что приводит к сгущению крови в периферических сосудах, скорость кровотока замедляется, эритроциты начинают слипаться между собой, образуя крупные агрегаты («сладжи»). Сладжи блокируют капилляры, выключают их из кровотока. Происходит депонирование крови, переход жидкой части крови в интерстициальное пространство и депонирование крови. Еще больше снижают ОЦК, уменьшается также и сердечный выброс. Таким образом, развивается порочный круг.

При кровопотере нарушается также важнейшая функция крови — перенос кислорода. Уменьшение количества эритроцитов ведет к развитию гемической гипоксии. Нарушения в системе микроциркуляции являются причиной циркуляторной гипоксии, которая представляет опасность для жизни пациента.

Гипоксия тканей приводит к накоплению в крови нердокисленных продуктов обмена. Начинается метаболитический ацидоз. При этом кровь в легких хуже насыщается кислородом и развивается гипоксическая гипаксия.

Сосуды почек отличаются необычно низким тонусом и поэтому на почечный кровоток приходится 25% сердечного выброса, причем свыше 90 % этой величины пропускают сосуды коркового слоя. Таким образом, снижение кровотока через корковый слой почки является мощным резервом поддержания общей циркуляции в условиях острой гиповолемии.

Спазм почечных сосудов дополняется раскрытием артериовенозных шунтов в юкстагломерулярной области, что ведет к снижению почечной фильтрации и резкому нарушению выделительной функции почки (преренальная почечная недостаточность). Резкое движение кровотока через почку в течение многих часов завершается развитием некроза канальцев, т.е. ренальной почечной недостаточностью, которая в 50 % случаев приводит к летальному исходу.

Ишемия почек, воздействие на нее гормонов коры надпочечников и гипофиза ведут к задержке натрия и воды в тканях, нарушается кислотно-щелочное равновесие, нарастает ацидоз.

Медленно движущаяся кровь в условиях ацидоза и агрегации эритроцитов отмечается повышенной способностью к свертыванию, что ведет к появлению внутрисосудистой коагуляции с развитием тромбов и эмболий во многих органах и тканях. Внутрисосудистое свертывание вызывает повышенный расход фибриногена, что может привести к гипофибринолитическим кровотечениям.

Свертывание крови в сосудах рефлекторно стимулирует фибринолитическую систему, что ведет к острому фибринолизу. Таким образом, тяжелая кровопотеря может осложниться фибринолитическим кровотечением.

Клиника острой кровопотери.

Основными симптомами острой кровопотери являются: нарастающая слабость, головокружение, шум в ушах, жажда, одышка, потемнение и мелькание мушек в глазах, тошнота, рвота. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с восковидным оттенком, черты лица заострены, кожа покрыта густым, липким потом.

Пациент заторможен, иногда, наоборот, возбужден, сознание может отсутствовать, дыхание частое, пульс слабого наполнения, учащен, артериальное давление низкое.

Температура тела снижается, уменьшается диурез.

Очень важно определить степень кровопотери. Фельдшер или медицинская сестра может предположить тяжесть кровопотери по клинической картине на основании частоты пульса и величины артериального давления:

Легкая степень

частота пульса 90—100 уд. ,

АД=100/60—90/60 мм.рт.ст., объем кровопотери 15—25% (700-1300мл.).

2. Средняя степень:

частота пульса 120—130 уд.,

АД=90/50-80/50 мм.рт.ст.,

объем кровопотери 25-30% (1300-1800мл.).

3. Тяжелая степень:

частота пульса 130 и более уд.

АД=70-60 мм.рт.ст. и ниже,

объем кровопотери до 50 % (2000—2500 мл.)

Лечение острой кровопотери.

Основным методом лечения острой кровопотери и ее последствий является инфузионно-трансфузионная терапия, которая проводится после остановки кровотечения либо одновременно с ней.

Доврачебная помощь, кроме временной остановки кровотечения, предусматривает также проведение инфузионной терапии с целью восполнения ОЦК.

Показанием к инфузии служат:

низкое АД, частый пульс, бледность кожных покровов, а также обильное пропитывание одежды или ранее наложенных повязок кровью, что указывает на состоявшееся массивное кровотечение.

Производят пункцию периферической вены с подключением одноразовой системы для переливания. Внутривенно струйно или быстро капельно вводят до 800—1200 мл. кристаллоидных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, лактосоль и другие).

Попытки венепункции и переливания растворов не должны задерживать доставку пациента в лечебное учреждение, они производятся в процессе транспортировки.

Использование транспортных шин помогает достичь иммобилизации и служит профилактикой развития ранних вторичных кровотечений при транспортировке.

Пациенту необходимо придать горизонтальное положение с опущенным головным концом и приподнятыми нижними конечностями.

Источник: https://megaobuchalka.ru/3/20724.html

Острая кровопотеря

Острая кровопотеря лечение

Острая кровопотеря – это безвозвратная потеря крови в течение короткого времени. Возникает вследствие кровотечения из поврежденных сосудов. Влияет на состояние всех органов и систем.

Потеря значительного объема крови сопровождается развитием геморрагического шока, представляющего угрозу для жизни больного. Причиной острой кровопотери может стать травма и некоторые заболевания.

Проявляется бледностью, тахикардией, снижением АД, одышкой, эйфорией или угнетением сознания. Лечение – ликвидация источника кровотечения, инфузии крови и кровезаменителей.

Острая кровопотеря – состояние, при котором организм быстро и безвозвратно теряет определенный объем крови в результате кровотечения. Является самым распространенным повреждением человеческого организма в течение всей истории.

Возникает при травмах (как открытых, так и закрытых) и разрушении стенки сосуда при некоторых заболеваниях (например, язвенных процессах в желудочно-кишечном тракте).

Потеря большого объема крови представляет опасность для жизни вследствие резкого уменьшения ОЦК и последующего развития гипоксии, гипоксемии, гипотонии, недостаточности кровоснабжения внутренних органов и метаболического ацидоза. В тяжелых случаях возможно также развитие ДВС-синдрома.

Чем больше объем кровопотери и чем быстрее изливается кровь, тем тяжелее состояние больного и хуже прогноз. Кроме того, на реакцию организма влияют такие факторы, как возраст, общее состояние организма, интоксикации, хронические заболевания и даже время года (в теплое время года потеря крови переносится тяжелее).

Потеря 500 мл (10% ОЦК) у взрослого здорового человека не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и не нуждается в специальной коррекции. При потере аналогичного объема пациентом, страдающим хроническим заболеванием, необходимо восполнение ОЦК с использованием крови, крове- и плазмозаменителей.

Тяжелее всего данное состояние переносят пожилые люди, дети и беременные, страдающие токсикозом.

Острая кровопотеря

Чаще всего причиной становятся травмы: ранения мягких тканей и внутренних органов, множественные переломы или повреждения крупных костей (например, тяжелый перелом таза). Кроме того, острая кровопотеря может возникнуть в результате тупой травмы с разрывом того или иного органа.

Особенно опасны раны с повреждением крупных сосудов, а также ранения и разрывы паренхиматозных органов.

В числе заболеваний, которые могут вызвать кровопотерю – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Маллори-Вейса, цирроз печени, сопровождающийся варикозным расширением вен пищевода, злокачественные опухоли ЖКТ и органов грудной клетки, гангрена легкого, инфаркт легкого и другие болезни, при которых возможно разрушение стенки сосуда.

При острой кровопотере легкой степени раздражаются рецепторы вен, в результате чего возникает стойкий и тотальный венозный спазм. Значительные гемодинамические нарушения отсутствуют. Восполнение ОЦК у здоровых людей происходит в течение 2-3 дней за счет активизации гемопоэза.

При потере свыше 1 литра раздражаются не только венозные рецепторы, но и альфа-рецепторы артерий. Это вызывает возбуждение симпатической нервной системы и стимулирует нейрогуморальную реакцию – выброс корой надпочечников большого количества катехоламинов.

При этом количество адреналина превышает норму в 50-100 раз, количество норадреналина – в 5-10 раз.

Под воздействием катехоламинов спазмируются сначала капилляры, а затем и более крупные сосуды. Стимулируется сократительная функция миокарда, возникает тахикардия. Печень и селезенка сокращаются, выбрасывая в сосудистое русло кровь из депо. В легких раскрываются артериовенозные шунты.

Все перечисленное позволяет в течение 2-3 часов обеспечивать необходимым количеством крови жизненно важные органы, поддерживать АД и уровень гемоглобина. В последующем нервно-рефлекторные механизмы истощаются, на смену ангиоспазму приходит вазодилатация. Кровоток во всех сосудах снижается, возникает стаз эритроцитов.

Обменные процессы в тканях еще больше нарушаются, развивается метаболический ацидоз. Все перечисленное формирует картину гиповолемии и геморрагического шока.

Тяжесть геморрагического шока определяется с учетом пульса, артериального давления, диуреза и лабораторных показателей (гематокрита и содержания гемоглобина в крови).

Под воздействием альдостерона в почках открываются артериовенозные шунты, в результате кровь «сбрасывается», не проходя через юкстагломерулярный аппарат, что приводит к резкому снижению диуреза вплоть до анурии.

Из-за гормональных изменений плазма не выходит из сосудов в интерстициальные ткани, что, наряду с ухудшением микроциркуляции, еще больше усугубляет нарушения тканевого обмена, утяжеляет ацидоз и провоцирует развитие полиорганной недостаточности.

Перечисленные нарушения полностью не удается купировать даже при немедленном восполнении кровопотери.

После восстановления ОЦК снижение артериального давления сохраняется в течение 3-6 часов, нарушения кровотока в легких – в течение 1-2 часов, нарушения кровотока в почках – в течение 3-9 часов.

Микроциркуляция в тканях восстанавливается только на 4-7 день, а полная ликвидация последствий занимает много недель.

Существует несколько систематизаций острой кровопотери. Наиболее широко в клинической практике используется следующая классификация:

  • Легкая степень – потеря до 1 литра (10-20% ОЦК).
  • Средняя степень – потеря до 1,5 литров (20-30% ОЦК).
  • Тяжелая степень – потеря до 2 литров (40% ОЦК).
  • Массивная кровопотеря – потеря более 2 литров (более 40% ОЦК).

Кроме того, выделяют сверхмассивную или смертельную кровопотерю, при которой пациент теряет свыше 50% ОЦК. При такой острой кровопотере даже в случае немедленного восполнения объема в абсолютном большинстве случаев развиваются необратимые изменения гомеостаза.

К числу симптомов данного состояния относятся внезапная слабость, учащение пульса, снижение АД, бледность, жажда, головокружения, предобморочные состояния и обмороки.

В тяжелых случаях возможна одышка, периодическое дыхание, холодный пот, потеря сознания и мраморная окраска кожных покровов.

При травматическом повреждении обнаруживается кровоточащая рана либо выявляются признаки тяжелого закрытого повреждения скелета или внутренних органов.

Наряду с клиническими признаками существуют лабораторные показатели, позволяющие оценивать объем кровопотери. Количество эритроцитов снижается ниже 3х10¹²/л, гематокрит – ниже 0,35.

Однако перечисленные цифры лишь косвенно свидетельствуют о степени острой кровопотери, поскольку результаты анализов отражают реальный ход событий с некоторым «отставанием», то есть, при массивной кровопотере в первые часы анализы могут оставаться нормальными. Особенно часто это наблюдается у детей.

Учитывая вышесказанное, а также неспецифичность признаков острой кровопотери (особенно легкой или умеренной), необходимо уделять особое внимание внешним признакам. При наружном кровотечении установление факта потери крови не представляет затруднений.

При внутреннем кровотечении учитывают косвенные признаки: кровохарканье при легочном кровотечении, рвоту «кофейной гущей» и/или мелену при патологии пищевода, желудка и кишечника, напряжение передней брюшной стенки и притупление при перкуссии в отлогих отделах живота при повреждении паренхиматозных органов и т. д. Данные осмотра и анамнеза дополняют результатами инструментальных исследований. При необходимости выполняют рентгенографию, МРТ, УЗИ, лапароскопию и другие исследования, назначают консультации сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, торакального хирурга и других специалистов.

Выбор лечащего специалиста определяется характером патологии, вызвавшей кровотечение. При значительной кровопотере к ведению больного привлекаются анестезиологи-реаниматологи. Тактика лечения зависит от объема потерянной крови и состояния больного. При потере до 500 мл специальные мероприятия не требуются, восстановление ОЦК происходит самостоятельно.

При потере до 1 литра вопрос восполнения объема решают дифференцированно. При тахикардии не более 100 уд/мин, нормальном АД и диурезе инфузии не показаны, в случае нарушения этих показателей переливают плазмозаменители: физраствор, глюкозу и декстран. Снижение АД ниже 90 мм рт. ст является показанием для капельной инфузии коллоидных растворов. При снижении АД ниже 70 мм рт. ст.

производят струйные переливания.

При средней степени (до 1,5л) требуется переливание плазмозаменителей в объеме, который в 2-3 раза превышает величину потери ОЦК. Наряду с этим рекомендуется переливание 500-1000 мл крови.

При тяжелой степени необходимо переливание крови и плазмозаменителей в объеме, который в 3-4 раза превышает величину потери ОЦК.

При массивной кровопотере требуется перелить 2-3 объема крови и несколько объемов плазмозаменителей.

Критерии адекватного восстановления ОЦК: пульс не более 90 уд/мин, стабильное АД 100/70 мм рт. ст., гемоглобин 110 г/л, ЦВД 4-6 см. вод. ст. и диурез более 60 мл/ч. При этом одним из важнейших показателей является диурез.

Восстановление мочеотделения в течение 12 часов от начала кровопотери является одной из первостепенных задач, поскольку в противном случае почечные канальцы некротизируются, и развивается необратимая почечная недостаточность.

Для нормализации диуреза используют инфузионную терапию в сочетании со стимуляцией фуросемидом и эуфиллином.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/acute-hemorrhage

ЗнанияМед
Добавить комментарий