Малый рост зубца r в v1 v3

Грудные отведения

Малый рост зубца r в v1 v3

Отведение V1 определяет электрическое напряжение с помощью электрода, помещённого справа от грудины в четвёртое межреберье (см. раздел «Отведения ЭКГ»).

Отведение V6 — грудное отведение, измеряющее электрическое напряжение по левой средней подмышечной линии (см. рис. 3-8).

Как выглядит комплекс QRS в этих отведениях?

Рис. 4-6. Первая стадия деполяризации желудочков происходит с левой части межжелудочковой перегородки направо (стрелка) — А; вторая стадия [деполяризация желудочков (стрелка проходит через электрически преобладающий ЛЖ)] — Б. Обе стадии отражены на электрокардиограмме комплексом rS в правых грудных (V1) и qR — в левых грудных (V6) отведениях.

  1. Первая стадия возбуждения желудочков — возбуждение межжелудочковой перегородки. Она изображена в виде стрелки, указывающей распространение деполяризации перегородки слева направо (см. рис. 4-6, А) . Маленькой стрелкой отмечен положительный полюс отведения V1 Распространение возбуждения слева направо в течение I стадии приводит к формированию небольшого положительного отклонения (зубец r) в отведении V1 Распространение возбуждения перегородки слева направо создаёт небольшое отрицательное отклонение (зубец q) в отведении V6. Таким образом, один и тот же процесс (возбуждение межжелудочковой перегородки) вызывает небольшое положительное отклонение (зубец r) в отведении V1 и небольшое отрицательное отклонение (зубец q) в левых грудных отведениях (например, отведение V6) Это сходно с ситуацией, когда зубец Р, обычно положительный во II отведении, всегда отрицательный в отведении aVF.
  2. Вторая стадия возбуждения желудочков представлена стрелкой, указывающей в направлении левого желудочка. Она направлена от положительного полюса отведения V1 к отрицательному полюсу отведения V6. По этой причине распространение возбуждения влево вызывает отрицательное отклонение в правых грудных отведениях и положительное отклонение — в левых. В отведении V1 формируется глубокий отрицательный зубец S, а в отведении V6 — высокий положительный зубец R.

Итак, в отведении V1 нормальный комплекс QRS имеет вид rS. Небольшой начальный зубец г соответствует распространению возбуждения межжелудочковой перегородки слева направо. Этот зубец иногда называют перегородочным r.

Отрицательный зубец S отражает распространение возбуждения желудочков в течение II стадии к левому желудочку, имеющему более высокий электрический потенциал, чем правый. Наоборот, в отведении V6 возбуждению перегородки и желудочков соответствует комплекс qR.

Зубец q отражает возбуждение перегородки, направленное слева направо от отведения V6. Положительный зубец R соответствует распространению возбуждения влево через ЛЖ.

Ещё раз необходимо подчеркнуть, что один и тот же процесс — деполяризация предсердий или желудочков — обусловливает образование зубцов различной формы в разных отведениях, поскольку их пространственное расположение различается.

Что происходит между отведениями V1 и V6?

При движении вдоль грудной клетки (в направлении электрически преобладающего левого желудочка) наблюдают относительное увеличение зубца R и относительное уменьшение зубца S. Увеличение высоты зубца R, который обычно достигает наибольшей величины в отведениях V4 или V5, называют нормальным нарастанием зубца R.

Рис. 4-7 Зубцы R в норме становятся относительно выше в левых грудных отведениях, начиная с отведения V3. А — переходная зона в отведении V3; Б — замедленное нарастание высоты зубца R с переходной зоной в отведении V5; В переходной зоны в отведение V2.

В определённый момент, обычно в отведении V3 или V4, зубцы R и S становятся одинаковыми по величине. Точку, где амплитуды зубцов R и S равны, называют переходной зоной (см. рис. 4-7).

Иногда на нормальных ЭКГ переходная зона может быть уже в отведении V2 (смещение переходной зоны вправо).

В других случаях переходная зона может быть смещена к отведениям V5 и V6 (смещение переходной зоны влево).

Электрокардиограмма грудных отведений в норме:

Рис. 4-8. Переходная зона расположена в отведении V4; в отведении V1 — нормальный перегородочный зубец г (часть комплекса rS); в отведении V6 — нормальный перегородочный зубец q (часть комплекса qR).

Обратите внимание на комплекс rS в отведении V1 и qR в отведении V6. Зубец R постепенно нарастает по направлению к левым грудным отведениям. Переходная зона, где зубцы R и S равны, находится в отведении V4.

В норме в грудных отведениях зубец R не должен чрезмерно нарастать от отведения V1 к отведению V6. Однако важное значение имеет его относительное увеличение. Например, на рис.

4-8 комплексы в отведениях V2 и V3 практически одинаковы, а зубец R в отведении V5 выше, чем в отведении V6.

Итак, электрокардиограмма грудных отведений в норме имеет вид rS в отведении V1, а по направлению к левым грудным отведениям постепенно нарастает относительный размер зубца R и уменьшается амплитуда зубца S. В отведениях V5 и V6 комплекс QRS имеет вид qR. В норме в грудных отведениях возможны небольшие отклонения от вышеописанного.

Например, иногда в отведении V1 формируется комплекс QS, а не rS. В других случаях перегородочный зубец q левых грудных отведений отсутствует и в отведениях V5 и V6 виден зубец R, а не комплекс qR. На других электрокардиограммах в отведениях V5 и V6 может формироваться узкий комплекс qRs (например, в отведении V4 на см. рис. 3-2).

В отведении V1 иногда может возникать узкий комплекс rSr'.

Понятие о нормальном нарастании зубца R помогает различать нормальные и патологические электрокардиограммы. Например, представьте влияние инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка на нормальное нарастание R.

Результат инфаркта — гибель клеток миокарда и отсутствие нормальных положительных потенциалов (зубец R).

По этой причине один из основных признаков инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка — отсутствие нормального нарастания зубца R в грудных отведениях.

Зная о нормальном нарастании зубца R в грудных отведениях, легче понять другие виды нарушений на электрокардиограмме, например гипертрофию левого или правого желудочка. Электрические потенциалы ЛЖ обычно преобладают над правым.

Его деполяризация обусловливает формирование глубоких отрицательных зубцов S в правых грудных отведениях и высоких положительных зубцов R в левых грудных отведениях. При гипертрофии ЛЖ его электрические потенциалы увеличены, поэтому в левых грудных отведениях регистрируют очень высокие зубцы R, а в правых — очень глубокие зубцы S.

При гипертрофии ПЖ его электрическая активность преобладает над активностью ЛЖ, с чем связано формирование высоких положительных зубцов R в правых грудных отведениях.

Источник: http://cardiography.ru/normalnaya_kardiogramma/kompleks_qrs/grudnyie_otvedeniya.html

Расширение терапевтических возможностей при стабильной ИБС

Малый рост зубца r в v1 v3
в журнале:
«ВРАЧ»; Фармакология; 4; 2013; стр. 21-24.

А. Хадзегова, доктор медицинских наук, профессор МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Наблюдение демонстрирует взаимосвязь между частотой сердечных сокращений и возникновением ишемии миокарда. Обсуждаются вопросы пульсурежающей терапии при стабильной стенокардии и преимущества комбинированной терапии β-адреноблокаторами и ингибитором If-каналов Кораксаном.
Ключевые слова: стабильная стенокардия, ишемия, Кораксан.

Extension of therapeutic possibilities in stable coronary heart disease

Professor A. Khadzegova, MD A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

This observation demonstrates an association between heart rate and the occurrence of myocardial ischemia. The paper discusses problems in heart rate-reducing therapy for stable angina pectoris and the advantages of combination therapy with β-adrenoblockers and the If-channel inhibitor Coraxan.
Key words: stable angina pectoris, ischemia, Coraxan.

Пациентка С., 77лет, обратилась с жалобами на тяжесть за грудиной, возникающую ежедневно при быстрой ходьбе и проходящую самостоятельно в покое в течение 3—4 мин.

Данные анамнеза: с 1990 г. отмечается артериальная гипертензия; с апреля 2004 г. появились одышка, ощущение нехватки воздуха и тяжесть за грудиной при подъеме по лестнице; 20.01.05 перенесла Q-образующий инфаркт миокарда (Q-ИМ) в области задней стенки левого желудочка (ЛЖ).

Коронароангиография (14.04.05): тип кровоснабжения правый, выраженный кальциноз ствола левой коронарной артерии. Передняя межжелудочковая ветвь — стеноз в устье 75%, в средней трети — 90% с постстенотической аневризмой, далее — стеноз 60%. Диагональная ветвь — стеноз в устье 80%, огибающая ветвь — дистальный стеноз 80%, ветвь тупого края делится на 2 ветви, окклюзия дистальной ветви.

Правая коронарная артерия — окклюзия в средней трети. Левая вентрикулография — акинез 5 сегментов ЛЖ, фракция выброса (ФВ) — 42%. Рекомендовано выполнение коронарного шунтирования в плановом порядке. Консультация кардиохирурга (19.05.05): с учетом крайне высокого риска интра- и периоперационных осложнений от проведения операции решено воздержаться. Рекомендовано консервативное лечение.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Одышки нет. Больная правильного телосложения, индекс массы тела — 29 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые, периферических отеков нет, конечности теплые.

В легких дыхание проводится во все отделы, жесткое, хрипов нет; частота дыхания (ЧД) — 19 в минуту. Перкуторно границы сердца увеличены влево.

При аускультации выявляется систолический шум на верхушке сердца с иррадиацией в левую подмышечную область. На левой руке АД 128/74 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 82 в минуту, ритм правильный.

Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный, мочеиспускание безболезненное, дизурических расстройств нет.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: уровень общего холестерина (ОХС) — 6,24 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) — 4,25 ммоль/л, высокой плотности (ХС ЛПВП) — 1,21 ммоль/л.

триглицеридов — 1,72 ммоль/л, глюкозы — 5,3 ммоль/л, креатинина — 71 мкмоль/л, калия — 3,8 ммоль/л, натрия — 139 ммоль/л, уровень С-реактивного белка (СРБ) — 0,9 г/л, гемоглобина — 13,0 г/дл; СОЭ — 7 мм/ч; скорость клубочковой фильтрации — 69 мл/мин/1,73 м2.

ЭКГ покоя (17.12.12; рис. 1): ритм синусовый, правильный, 79 в минуту. Слабое нарастание зубца R в отведениях с V1 по V3 Признаки гипертрофии ЛЖ. Депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF, V4, V5, V6 за счет ишемических изменений нижней боковой стенки ЛЖ.

Рис. 1. Исходная ЭКГ покоя больной С. от 17.12.12

Таким образом, на ЭКГ больной С. при ЧСС 79 в минуту ишемия миокарда выявляется при отсутствии симптомов стенокардии, т.е. протекает бессимптомно. При мониторировании ЭКГ в 12 отведениях длительность ишемии составила >1 мин.

Эхокардиография (ЭхоКГ) покоя (23.11.12): аорта уплотнена, створки кальцинированы, расхождение створок аортального клапана в систолу 1,6 см (норма ≥1,5 см). Диаметр левого предсердия — 4,2 см (норма ≤3,8 см), конечный систолический объем левого предсердия — 99 мл (норма ≤52 мм).

Толщина межжелудочковой перегородки 1,5 см (норма≤0,9 см), задней стенки — 1,5 см (норма ≤0,9 см). Полость ЛЖ не расширена, акинезия базального и среднего сегментов нижней стенки, ФВ — 59%. Правые отделы не увеличены, систолическая функция правого желудочка сохранена.

По данным допплер-ЭхоКГ: недостаточность митрального клапана небольшой степени.

Заключение: нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ в области нижней стенки, межжелудочковой перегородки. Гипертрофия ЛЖ. Недостаточность митрального клапана небольшой степени. Умеренная дилатация полости левого предсердия. Дегенеративные изменения аорты, створок аортального клапана.

Итак, с учетом жалоб, анамнеза, данных осмотра и лабораторно-инструментального обследования был сформулирован следующий диагноз: ИБС, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардия напряжения, ФК II.

Постинфарктный кардиосклероз (20.01.05). Гипертоническая болезнь III стадии. Риск IV степени (очень высокий). Гипертрофия ЛЖ. Дислипидемия. Недостаточность митрального клапана небольшой степени.

Недостаточность кровообращения 0 степени.

Больная регулярно принимает метопролола сукцинат (150 мг/сут), периндоприл (10 мг/сут), индапамид (1,5 мг/сут), симвастатин (20 мг/сут), ацетилсалициловую кислоту — АСК (150 мг/сут), изосорбида мононитрат (80 мг/сут).

Однако проводимая терапия не достигла основной цели — контроля частоты приступов стенокардии для предупреждения развития повторного ИМ и улучшения прогноза заболевания. Поэтому основной задачей фармакотерапии у данной пациентки был контроль ЧСС и уровня ХС ЛПНП.

В последние годы значительно возрос интерес к снижению ЧСС как самостоятельной терапевтической стратегии ведения пациентов со стабильной стенокардией.

Это связано с тем, что повышение ЧСС является значимым фактором риска развития ИМ, потребности в госпитализации, а также вносит существенный вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (рис. 2). Поэтому достижение целевых значений ЧСС является одной из главных составляющих успешного лечения стабильной стенокардии.

Однако почти у 50% пациентов со стенокардией определяется ЧСС>70 в минуту (рис. 3), поэтому ситуация с больной С. достаточно распространенная и требует подбора рациональной пульсурежающей терапии. Более того, у пациентки С.

, 77 лет, особенностью течения ИБС было сочетание болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда, что выявлено на ЭКГ в покое (см. рис. 1). Известно, что эпизоды безболевой ишемии миокарда в основном обусловлены высокой ЧСС и значительно ухудшают прогноз у больных с установленным диагнозом ИБС (рис. 4).

Рис. 2. Высокая ЧСС – фактор риска сердечно-сосудистых осложнений при стабильной стенокардии (Fox K. et al. Lancet. – 2008; 327: 817-21). а – ЧСС≥70 в минуту; б – ЧСС

Источник: https://medi.ru/info/5923/

Медленный зубец R. Псевдоинфарктные признаки при перегрузке желудочков сердца

Малый рост зубца r в v1 v3

Медленный прирост зубца R как неспецифический показатель часто наблюдается при ГЛЖ и при острой или хронической перегрузке ПЖ.

Зубцы Q в такой ситуации могут отражать различные механизмы, включая изменение в балансе электродвижущих сил ранней деполяризации желудочков и измененной геометрии сердца, а также его положения.

Выраженная потеря амплитуды зубца R, иногда с явными зубцами Q в отведениях от V1 до боковых трудных, может наблюдаться при ХОБЛ.

Наличие низкоамплитудных зубцов в отведениях от конечностей и признаки нарушения функции ПП (P-pulmonale) могут служить дополнительным диагностическим признаком. Эта потеря прироста зубца R может отчасти отражать дилатацию ПЖ.

Кроме того, смещение сердца вниз в эмфизематозно измененной трудной клетке может стать причиной недостаточного прироста зубца R при этой патологии.

Частичной или полной нормализации зубца R можно достичь простим смещением электродом на одно межреберное пространство ниже их обычного положения.

Различные псевдоинфарктные признаки возможны при остром легочном сердце, вызванном легочной эмболией.

Острая перегрузка ПЖ в этой ситуации можетстать причиной медленного прироста зубца R и инверсии зубца Т от правых до средних грудных отведений (ранее такие изменения па ЭКГ называли «перегрузкой» ПЖ), симулируя переднюю ишемию или ИМ.

Классическая конфигурация S1Q3T3 возможна, но она не является ни чувствительной, ни специфичной. Дополнительно можно выявить глубокие зубцы Q (обычно как часть комплекса QR) в отведении aVF.

Однако острая правая перегрузка сама по себе не вызывает аномальные зубцы Q в отведении II. Перегрузка правых отделов сердца, острая или хроническая, также может быть связана с комплексом QR в отведении V1 и симулировать переднеперегородочпый ИМ.

Псевдоинфарктные признаки часто наблюдаются у больных с ГКМП, а их ЭКГ может симулировать передний, нижний, задний или боковой ИМ. Патогенез нарушений деполяризации при этом виде КМИ неясен.

Глубокие нижнебоковые зубцы Q (II, III, aVF и V4-V6) и высокие зубцы R в правых грудных отведениях, вероятно, связаны с увеличенными электродвижущими силами деполяризации, образованными сильно гипертрофированной МЖП.

Нарушенная деполяризация перегородки также может вносить вклад в появление необычных комплексов QRS.

Потеря электродвижущих сил в результате некроза миокарда приводит к потере зубца R и образованию зубца Q в случаях ИМ. Однако этот механизм патогенеза зубца Q не является специфичным для заболевания КА у больных ИМ.

Любой процесс, острый или хронический, который ведет к значительной потере локальных электродвижущих потенциалов, может в результате привести к образованию зубцов Q.

Например, замена части миокарда на электрически нейтральные ткани, такие как амилоид пли новообразования, может стать причиной появления неинфарктных зубцов Q.

Для различных дилатациопных КМП, связанных с разрастанием в миокарде фиброзных волокон, характерны псевдоинфарктные признаки. Гипертрофия желудочков в этих случаях также может вносить свой вклад в патогенез зубца Q.

Таким образом, зубцы Q, появившиеся в связи с повреждением миокарда (ишемической или неишемической природы), могут быть кратковременны и не обязательно указывать на необратимое повреждение сердечной мышцы. Тяжелая ишемия может сопровождаться локальной потерей электродвижущих потенциалов без фактической гибели клетки (феномен «электрического оглушения»).

Преходящие нарушения проводимости также могут вызвать изменения в возбуждении желудочков и стать причиной появления неинфарктных зубцов Q.

В некоторых случаях преходящие зубцы Q могут указывать на реальный первичный Q-образующий ИМ. Новые непреходящие зубцы Q были описаны у больных с тяжелой АГ различного генеза, а также у больных с тахиаритмиями, миокардитами, стенокардией Prinzmetal, длительной гипогликемией, фосфорной интоксикацией и гиперкалиемией.

– Также рекомендуем “Расщепленный QRS. Симулирующие ишемию изменения ST-T”

Оглавление темы “Признаки ишемии на ЭКГ”:
1. Обратимая трансмуральная ишемия миокарда. Ишемические изменения зубца U
2. ЭКГ диагностика блокад ножек и инфаркта миокарда. Выявление инфаркта миокарда при блокаде ножки пучка Гиса
3. Инфаркт предсердий. Дифференциальная диагностика ишемии и инфаркта миокарда
4. Медленный зубец R. Псевдоинфарктные признаки при перегрузке желудочков сердца
5. Расщепленный QRS. Симулирующие ишемию изменения ST-T
6. Инверсия зубца Т. Варианты инверсии зубца T
7. Влияние лекарственных препаратов, дигиталиса на сегмент ST-T. Влияние кальция на ЭКГ
8. Влияние калия на ЭКГ. ЭКГ при гиперкалиемии и гипокалиемии
9. Влияние магния на ЭКГ. Неспецифические изменения QRS и ST-T
10. Альтернация ST-T. Показания для регистрации ЭКГ

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/1477.html

ЗнанияМед
Добавить комментарий