Лейкоз лекция по терапии

Лекция 10. Острые лейкозы

Лейкоз лекция по терапии

Острые лейкозы – опухолевые заболевание системы крови (гемобластозы) которые характеризуются первичным поражением костного мозга незрелыми кроветворными клетками (бластами) с вытеснением ими нормальных клеток и инфильтрацией различных тканей и органов, т.е.

отличительной чертой опухолей кроветворной ткани является их системный характер роста. Все острые лейкозы клональны, т.е. возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки.

Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки обусловливают клиническое течение острого лейкоза, терапию, эффективность лечения и прогноз заболевания.

В отличие от хронических лейкозов, при которых опухолевые клетки сохраняют способность к дифференцировке и созреванию, при острых лейкозах бласты утрачивают эту способность.

До появления современных препаратов и программ лечения ОЛ был быстро прогрессирующим и фатальным во всех случаях заболеванием со средней продолжительностью жизни 2,5-3 месяца.. Лейкоз является одним из главных убийц детей и уступает только несчастным случаям как причина смерти детей в возрасте от 1 года до 14 лет. На сегодняшний день ремиссии при ОЛЛ достигаются у 95% больных, при ОМЛ – у 90%. У 70-75% детей с ОЛЛ удается получить столь длительные ремиссии, что они могут считаться излеченными.

Патогенез.Основными этиологическими факторами лейкозов

считают канцерогены, вирусы, ионизирующую радиацию, патологию иммунной системы и наследственные дефекты хромосомного аппарата. Основное положение теории канцерогенной этиологии развития лейкозов сводится к тому, что различные вещества, употребляемые в дозах, превышающих терапевтические, могут приводить к развитию лейкозов.

В результате этого на молекулярном уровне происходят события приводящие к нарушению контроля за клеточным циклом, изменению процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков. Озлокачествование нормальной клетки есть результат каскадного накопления определенных изменений в ее геноме. В канцерогенез могут вовлекаться:

1)протоонкогены- нормальные клеточные гены, участвующие в ключевых процессах жизнедеятельности клетки: регуляции транскрипции, роста, клеточного цикла, предаче сигнала и т.д.

В случае структурных изменений или повышении уровня экспрессии этих генов нарушается контроль нормального клеточного роста и дифференцировки, что приводит к трансформации клетки.

Такие активированные протоонкогены принято называть онкогенами,

2) гены-супрессоры (антионкогены) – гены кодирующие ключевые регуляторные белки, потеря которых влечет за собой нарушения контроля пролиферации.

Продуктами большинства генов, состовляющих обе группы, являются так называемые факторы транскрипции – белки, связывающиеся с ДНК, и влияющие на ее транскрипцию. Доказано, что нарушения факторов транскрипции, происходящии в результате хромосомных перестроек, играет важнейшую роль в лейкозогенезе.

Процесс лейкогенеза упрощенно можно представить следующим образом: под влиянием канцерогенных факторов в геноме клетки происходят мутации ведущии к возникновению активно функционирующих онкогенов, начинается выработка онкобелков, которые нарушают механизмы пролиферации, дифференцировки и апоптоза изменившейся клетки. Возникает клон изменившихся клеток. В таких клеткох легко возникают повторные мутации, появляются более автономные и агрессивные субклоны, которые являются причиной нарастающей прогрессии опухолевого процесса. Распространение опухоли по органам и тканям происходит путем метастазирования.

Классификация. Острые лейкозы делят на 2 большие группы: острые миелоидные, и острые лимфобластные (ОЛЛ). Определение типа лейкемических бластов имеет решающее значение при выборе терапии и определении прогноза заболевания.

Основой современной диагностики послужила FAB-классификация, предложенная в 1976 г. группой французских, американских и британских гематологов.

Классификация базировалась на морфо­логических и цитохимических параметрах характе­ристики бластных клеток костного мозга и крови.

https://www.youtube.com/watch?v=9L2fgTdUUSg

К морфологическим критериям были отнесены следующие признаки бластов: размер (соотноше­ние макро-, мезо- и микроформ), форма ядер (округлая, складчатая, моноцитоидная), наличие зер­нистости и/или палочек Ауэра, ядерно-цитоплазматическое отношение (высокое, умеренное или низкое). На основании морфологической характе­ристики лейкемические миелобласты и монобласты были разделены на клетки с наличием или от­сутствием признаков созревания. Согласно классификации выделено 8 типов миелоидных бластов (М0-М7) и 3 типов (Л1-Л2) В- и Т-лимфобластов.

М0 – миелобластный с минимальной дифферинцировкой; М1- миелобластный без созревания; М2 – миелобластный с созреванием (М2баз – базофильно-клеточный); М3 – промиелоцитарный; М4 – миеломонобластный; М5а – монобластный без созревания, М5б – монобластный с созреванием, М6 – эритромиелоз, М7 – мегакариобластный; Л1 – В- и Т-линеный; Л2 – В- и Т- линейный; Л3 – В-линейный типа лимфомы Беркита.

Клиническая характеристика. Клинические проявления ОЛ неспецифичны. Но при клинической диагностике наблюдаются три главных синдрома: пролиферативный – проявляется в связи с инфильтрацией лейкозными клетками различных органов и тканей.

Проявляется увеличением л.узлов, селезенки, печени, поражением кожи, легких, мозговых оболочек, миндалин и т.д.. 2) Синдром миелодепрессии выражается в развитии анемии, нейтропении, тромбоцитопении.

3) Синдром интоксикации связан с распадом опухолевых клеток.

Начало заболевания нередко протекает без выраженных клинических симптомов. Больные отмечают общую слабость, утомляемость, боль в костях, субфебрильную температуру.

Однако у некоторых больных можно выявить небольшое увеличение периферических лимфоузлов, селезенки, при исследовании крови обнаруживается немотивированное повышение или снижение количества лейкоцитов, лимфоцитоз, моноцитоз, тенденция к анемии и тромбоцитопении.

В других случаях больные обращаются к врачу в связи с симптомами ОРЗ, ангины, стоматита, кровоточивостью, что указывает на стадию уже развернутой клинической картины заболевания. Для нее характерны выраженная интоксикация, температура, язвенно-некротические поражения миндалин и слизистой.

Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией, дефицитами 5, 8 факторов свертывания, протромбина, фибриногенна. В дальнейшем у ряда больных наблюдается гиперплазия лимфоузлов, селезенки и печени, обусловленные лейкозной инфильтрацией. У больных возникает иммунодефицитное состояние.

Поэтому заболевание часто осложняется сепсисом, пневмонией. У больных может возникать нейролейкоз, проявляющийся симтомами менингита, менингоэнцефалита, локального поражения вещества головного мозга, черепных и периферических нервов.

Для постановки диагноза лейкоза необходима пункция костного мозга. Диагноз ставится если количество бластных клеток в мазке к.мозга составляет 30% и более.

В пунктате обнаруживается высокое содержание бластных клеток, угнетение эритроидного, мегакариоцитарного и гранулоцитарного ростка. В периферической крови – анемия, тромбоцитопения, количество лейкоцитов может быть повышенным.

Характерен лейкемический провал (зияние), выражающийся в отсутствии промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофилами. Эозинофилы и базофилы как правило отсутствуют.

Различают следующие стадии острого лейкоза:

разгар – первые клинико-лабораторные проявления, установление диагноза, начало лечения до эффекта лечения; Основными целями лечения ОЛ является элиминация лейкемического клона, восстановление нормального кроветворения и в результате этого, достижение длительной безрецидивной выживаемости больных.

Это достигается за счет использования цитостатиков (миелотоксических противоопухолевых химиопрепаратов), которые быстро уменьшают обьем опухолевой массы, вызывая глубокую аплазию костного мозга.

Именно в период аплазии возникает так называемое состояние клональной конкуренции, когда пролиферативное преимущество получают клетки нормального кроветворного клона, которые восстанавливают здоровое поликлональное кроветворение.

полная ремиссия – состояние кроветворение, когда в к.мозге обнаруживается не более 5% бластных клеток при нормальном соотношении др. ростков.

выздоровление – полная ремиссия более 5 лет;

частичная ремиссия – достигнуто значительное уменьшение (более 50%) опухолевой массы и нормализация показателей периферической крови;

В настоящее время стало возможным исследовать лейкемические клетки каждого пациента с помощью иммунофенотипирования, цитогенетического, молекулярно-биологических методов. Эти методы обладают высокой разрешающей возможностью (обнаруживается 1 лейкозная клетка на 10 5-6 нормальных клеток).

В связи с этим появились понятия минимальная остаточная или резидуальная болезнь.

Минимальной остаточной болезнью принято называть остаточную популяцию лейкемических клеток, которая может быть выявлена лишь с помощью новых высокочувствительных методов при условии, что в световой микроскоп в костном мозге у пациента определяется не более 5% бластных клеток.

По данным современных исследований, в большинстве случаев, когда в период ремиссии острого лейкоза удается обнаружить в костном мозге минимальную популяцию лейкемических клеток (минимальную резидуальную болезнь) наступает рецидив болезни.

рецидив (1, 2, 3 и тд.) – возврат болезни. Диагностируется при появлении более 5% бластных клеток в пунктате костного мозга независимо от изменений в переферической крови.

Рецидивом является также внекостномозговое поражение (нейролейкоз, увеличение селезенки и тд.) даже в отсутствии изменений крови и костного мозга.

Рецидив ОЛ принципиально отличается от начала заболевания и должен рассматриваться как появление и пролиферация нового, чаще устойчивого к проводимой терапии клона лейкемических клеток;

Алгоритм диагностики ОЛ. Современный алгоритм диагностики вариантов ОЛ включает морфоцитохимический и иммунологические подходы, при этом диагностическая ценность каждого метода для разных вариантов различна. Морфоцитохимически можно типировать бласты в 90% случаев ОНЛЛ (М1-М5), с помощью иммунофенотипирования в 10% ОНЛЛ (М0, М6, М7) и все ОЛЛ.

К морфологическим критериям относят: размер клеток, форма ядер, наличие зернистости и/или палочек Ауэра, ядерно-цитоплазмотичесое отношение. Именно на основании морфологических признаков лейкемичесие миелобласты и монобласты разделяются на клетки с наличием или отсутствием признаков созревания.

Применение иммунофенотипирования для диагностики ОЛ с помощью панели МКА позволяет определить линейную направленность и этап дифференцировки бластов, начиная с уровня стволовых предшественников до зрелых форм. Оно производится с помощью проточных анализаторов.

Дифферинциальная диагностика проводится с апластической анемией (когда ол протекает с панцитопенией). При апл. Анемии не бывает увеличения лимфоузлов, селезенки, в крови отсутствуют бласты, наблюдается гранулоцитопения.

ОЛ необходимо дифференцировать также с инфекционным мононуклеозом. При инфекционном мононуклеозе в крови отсутствуют бласты, наряду с лимфоцитозом и моноцитозом определяются мононуклеары. Анемия и тромбоцитопения не характерны.

Молекулярная биология

Терапия. Основным методом лечения острого лейкоза является использование цитостатических средств – химиотерапия направленная на полное уничтожение лейкозного клона.

Большинство цитостатиков действует на делящиеся клетки и не влияет на элементы находящиеся в фазе митотического покоя. Митотический цикл состоит из 4 фаз: пресинтетический (G1), фазы синтеза ДНК (S), премитотический (G2) и митоза (M).

После окончания митоза часть клеток сразу входит в клеточный цикл, а другая остается в состоянии покоя (G0).

Монотерапия одним препаратом имеет ограниченое применение. Широко применяется полихимиотерапия – схемы, из нескольких цитостатиков с учетом их различного действия на разные опухолевые клетки и фазы клеточного цикла. Прием препарата назначается курсами 3-14 дней с перерывами 10-11 дней. Перерыв необходим для того, чтобы покоящаяся популяция бластов перешла в митотический цикл.

При химиотерапии, наряду со злокачественными, могут поражаться и нормальные клетки и ткани, что ведет к развитию, так называемой цитостатической болезни, которая представляет собой комплекс синдромов, главный из которых связан с возникновением дефицита клеток крови. Наиболее частые проявления цитостатической болезни – миелотоксический агранулоцитоз, некротическая энтеропатия, мукозит, рвота.

Существует несколько направлений использования цитокинов в медицинской практике. Наибольшее клиническое применение получили цитокины способствующие более быстрому преодолению повреждения костного мозга, связанного с цитостатической терапией.

Большинство химиопрепаратов, воздействуя в основном на быстро делящиеся клетки, повреждают и предшественники гемопоэза. Наиболее опасным при этом является развитие нейтропении. От степени и тяжести нейтропении в значительной степени зависит количество инфекционных осложнений и летальность.

Для борьбы с миелотоксичностью химиотерапии предложено использовать цитокины, вызывающее увеличение продукции зрелых клеток. Это в первую очередь Г-КСФ и ГМ-КСФ, а также эритропоэтин и тромбопоэтин.

Г-КСФ и ГМ-КСФ могут также применяться для стимуляции противоинфекционных свойств фагоцитов у больных с тяжелой инфекцией. Из цитокинов, действующих на ранние предшественники гемопоэза, в клинике, в той или иной мере нашли применение ИЛ-3 и фактор стволовых клеток.

Доказано, что применение этих факторов не влияет на пролиферацию лейкемических клеток. Помимо этого, ростовые факторы применяют в качестве прайминга – усиления чувствительности лейкемических клеток к последующему цитостатическому воздействию.

Источник: https://megaobuchalka.ru/10/29125.html

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкоз лекция по терапии

ОПУХОЛИСИСТЕМЫ КРОВИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ)

Гемобластозы– опухолевыепроцессы кроветворной ткани. Разделяютдве группы гемобластозов:

  1. лейкозы (лейкемия) – системные опухолевые заболевания кроветворной ткани.

  2. лимфомы – регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной ткани.

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЙКОЗОВ

Лейкозы (лейкемия)характеризуются системным (во всехорганах кроветворения одновременно)разрастанием злокачественных клетокиз кроветворной ткани –лейкозных клеток.Это происходит следующим образом:

  1. сначала лейкозные клетки разрастаются в органах кроветворения (красный костный мозг, селезенка, лимфоузлы),

  2. затем происходит выход лейкозных клеток в кровь, где их можно обнаружить в большом количестве,

  3. на следующем этапе, который рассматривается как метастазирование, лейкозные клетки из крови попадают в органы и образуют лейкозные инфильтраты по ходу сосудов, в строме, что ведет к атрофии и дистрофии органа. Органы при этом увеличиваются в размерах и функция их уменьшается.

  4. лейкозные клетки вытесняют нормальные клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), количество которых в крови резко уменьшается. Это ведет к анемии (снижение эритроцитов в крови), геморрагическому синдрому (снижение тромбоцитов крови), снижению иммунной защиты (снижение лейкоцитов) и развитие инфекционных заболеваний.

Классификациялейкозов.

  1. По количеству лейкозных клеток в крови разделяют варианты лейкозов:

  • лейкемические лейкозы (от 25 тыс. и выше в 1 мкл крови),
  • сублейкемические лейкозы (не более 15-25 тыс. в 1 мкл крови),
  • лейкопенические лейкозы (менее 4 тыс. в 1 мкл крови),
  • алейкемические лейкозы (лейкозных клеток в периферической крови нет).

Чаще лейкозыпротекают по первому варианту(лейкемический лейкоз), но на фоне леченияу одного больного может наблюдатьсяпереход одного варианта лейкоза вдругой.

  1. По степени дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток выделяют лейкозы:

  • острые или бластные лейкозы,
  • хронические или цитарные лейкозы.

Для остроголейкозахарактерны пролиферация недифференцированныхбластных клеток крови и быстрое течениеболезни, для хроническоголейкоза –пролиферация дифференцированных клетоки длительное течение заболевания.

  1. По гистогенезу (происхождению) выделяют гистогенетические формы как острого, так и хронического лейкоза.

Острые лейкозы:

  • недифференцированный,
  • миелобластный,
  • лимфобластный,
  • монобластный и другие.

Хроническиелейкозы:

  • хронический миелоидный лейкоз,
  • хронический лимфолейкоз,
  • парапротеинемические лейкозы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

При остромлейкозевозникают изменения в крови – анемия,тромбоцитопения, лейкемический провал– это резкое увеличение в крови бластных клеток, отсутствие созревающих клеток инезначительное число зрелых клеток.

Диагноз остроголейкоза ставят на основании обнаруженияв костном мозге (пункция грудины илиподвздошной кости) бластныхклеток.Гистогенетическаяформа остроголейкоза устанавливается на основаниигистохимическихреакций (окраска на липиды, ШИК-реакцияи другие),т.к.

под микроскопом все бластные клеткивыглядят одинаково и различия можноопределить только с помощью гистохимии.

При недифференцированномостром лейкозевсе реакции отрицательные, при остромлимфобластном лейкозе– ШИК+реакция, при остроммиелобластном лейкозе– реакция на липиды положительная иШИК+ реакция.

Морфология.Острые лейкозыхарактеризуются замещением костногомозга бластнымиклетками иинфильтрация ими селезенки,печени, лимфоузлов, почек, мозговыхоболочек. Впаренхиматозный органах– белковая и жировая дистрофия.

Размерылимфоузлов, селезенки, печени незначительноувеличены, что связано с лейкознойинфильтрацией органов. Костныймозг –серо-красный или пиоидный (гноевидный).

При лейкозной инфильтрации слизистойоболочки полости рта возникаетнекротическаяангина.

Причины смертипри острых лейкозах:

  1. геморрагический синдром, который проявляется кровоизлияниями во внутренних органах, головном мозге. Геморрагический синдром развивается вследствие:

  • тромбоцитопении (понижение уровня тромбоцитов в крови),
  • анемии, что повышает проницаемость сосудов,
  • инфильтрации сосудов лейкозными клетками, что повышает сосудистую проницаемость.
  1. тяжелые инфекционные осложнения (пневмонии, сепсис), возникающие в связи с ослаблением иммунной системы,

  2. язвенно-некротические осложнения,

  3. анемия.

Особенностиострых лейкозов у детей:

  1. Встречаются значительно чаще, чем у взрослых.

  2. Чаще встречаются узловатые лейкозные инфильтраты, особенно в области тимуса.

  3. Среди всех лейкозов у детей чаще встречается острый лимфобластный лейкозё

Патоморфоз(изменение морфологии и течения) острыхлейкозов:

  1. Патоморфоз острых лейкозов связан с лечением их цитостатиками.

  2. Увеличилась продолжительность жизни больных до нескольких лет.

  3. Реже встречается и менее выражен геморрагический синдром.

  4. Менее выражены язвенно-некротические изменения в полости рта.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАХРОНИЧЕСКИХ ЛЕЙКОЗОВ

Для хроническихлейкозовхарактерна пролиферация дифференцированныхлейкозных клеток.Это цитарные лейкозы с относительнодоброкачественным течение. Средихронических лейкозов по гистогенезувыделяют:

  1. хронические лейкозы миелоцитарного происхождения:

  • хронический миелоидный лейкоз,
  • эритремия,
  • хронический эритромиелоз.
  1. хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения:

  • хронический лимфолейкоз,
  • парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь).
  1. хронические лейкозы моноцитарного происхождения.

Хроническиймиелоидный лейкоз.Этот лейкоз протекает в две стадии:моноклоновую(доброкачественная) и поликлоновую(злокачественная).

Первая стадия,которая длится несколько лет,характеризуется увеличением нейтрофилов в крови (нейтрофильный лейкоцитоз) ипоявлением в крови созревающих клетоккрови. Клетки костного мозга содержатфиладельфийскуюхромосому. Эта хромосома – маркерхронического миелоидного лейкоза.

Вторая стадия,длится от 3 до 6 мес. происходить сменамоноклоновости (один вид клеток)поликлоновостью (много видов клеток).

В результате этого в крови появляютсябластныеформы клеток (миелобластны, эритробласты,недифференцированные клетки),число которых нарастает в крови и костноммозге.

Такое состояние называетсябластныйкриз, чтоговорит о переходе лейкоза в злокачественнуюстадию.

Морфология.Костный мозгпиоидный (гноевидный). Резко увеличены размеры и масса селезенкии печенивследствие их лейкозной инфильтрации.В органах – паренхиматозная белковаяи жировая дистрофия. Лейкозная инфильтрациявыражена также в лимфоузлах,лимфоидной ткани кишечника, почках,мозговых оболочках (нейролейкоз).Часты лейкозные тромбы, инфаркты органов,геморрагии.

Хроническийлимфолейкоз.

У детей какТ-лимфоцитарный лейкоз, у взрослых чащекак В-лимфоцитарный лейкоз. В кровирезко увеличивается содержание лимфоцитов(лимфоцитарный лейкоцитоз). Для негохарактерно длительное доброкачественноетечение, новозможен бластныйкриз и переходв злокачественнуюстадию.

Морфология.При обоих видах лимфолейкоза увеличенныелимфоузлыобразуют пакеты, резко увеличенаселезенка,печень и почки,что связано с лейкозной инфильтрацией.Паренхиматозная дистрофия печени,миокарда, почек. Лейкозные инфильтратычасто имеют узловойхарактер. Часты инфекционные осложнения.

Причины смертипри хронических лейкозах:

  1. анемия,

  2. геморрагический синдром,

  3. вторичные инфекции (пневмония).

Миеломнаяболезньособая разновидность хроническоголейкоза лимфоцитарного происхождения.Для миеломной болезни характернавыработка лейкозными клеткамипатологических белков – парапротеинов,что приводит отложению парапротеиновв органах.

Источник: https://studfile.net/preview/467905/

Лейкозы острые и хронические

Лейкоз лекция по терапии


Лейкозы – это злокачественные опухоли, исходящие из кроветворных клеток и характеризующиеся глубоким нарушением кроветворения, которое проявляется тремя признакам:

1) патологически бурная пролифирация клеток кроветворения;

2) отсутствие созревания (дифференциации) клеток до зрелых дифференцированных форм;

3) появление очагов патологического кроветворения.

Кроветворение:

Все кровяные элементы происходят из стволовой клетки, способной к неограниченному делению (самоподдержанию) и дифференцировке по всем росткам кроветворения. Она обеспечивает стабильное кроветворение и его восстановление при различных патологических процессах.

Существуют 2 ростка кроветворения: лимфопоэз и миелопоэз. Все клетки, проходящие дифференцировку в любом ростке кроветворения, существуют в двух формах – бластной (более молодой и незрелой) и лимфоцитоподобной (более зрелой). В процессе дифференцировки из бластных форм формируются зрелые клетки крови, которые затем поступают в периферическое русло.

Этиология лейкозов:

Этиология окончательно не выяснена.

Существует 3 теории их происхождения:

– инфекционная

– опухолевая

– теория системно пролиферативной природы.

Сторонники инфекционной природы считают, что возбудителем лейкоза могут быть различные микробы, либо вирусы. Однако, не смотря на то, что вирусная природа лейкоза доказана в эксперименте и выделены даже определенные штаммы вируса, все же вирусная этиология лейкоза у человека не установлена.

Самой обоснованной является опухолевая теория. Опухолевые изменения могут возникать под действием различных экзогенных и эндогенных факторов. К экзогенным факторам относят: канцерогенные вещества, ионизирующую радио…..

Наиболее часто лейкозы развиваются у лиц, подвергающихся длительному облучению (рентгенологи, радиологи), у жителей Хирасимы и Нагасаки, подвергающихся взрывам атомных бомб, у жителей Чернобыльской зоны (катастрофа на АЭС).

К эндогенным факторам относят эндокринные нарушения. Острый лейкоз часто развивается в период полового созревания, а хронический – при наступлении климакса.

Кроме того отмечается врожденная генетическая предрасположенность. Часты случаи «семейного» лейкоза, особенно однояйцевых близнецов.

Лейкозы делят на: острые и хронические. Острота лейкоза определяется не клиническим течением, а цитоморфологическим проявлением болезни, т.е основывается на морфологии клеток кроветворения, на которых останавливается дифференцировка.

Острый лейкоз – это лейкоз, которому свойственна патологическая пролифирация малодифференцированных (бластных) клеток с задержкой их развития, т.

е созревание элементов крови останавливается на бластных стадиях.

В зависимости от того, каким типом бластов (милобласты, лимфобласты, монобласты, эритробласты или недифференцируемые бласты) представлены лейкемические клетки, острые лейкозы делят на соответствующие формы:

* миелобластный; * монобластный; * лимфобластный; * эритромиелоз;

* недифференцируемый лейкоз

Лейкемический клон клеток при остром лейкозе обладает способностью подавлять нормальное кроветворение, что лежит в основе развивающейся анемии и тромбоцитопении.

Хронический лейкоз– заболевание, при котором так же повышена пролиферация бластных клеток миелоидного или лимфоидного ряда с сохранением их дифференциация до зрелых стадий.

Классификация:

1) миелоцитарный (миелолейкоз); 2) лимфоцитарный ( лимфолейкоз); 3) моноцитарный;

4) эритремия.

Хр.лейкозы обозначаются по названиям тех клеток, которые составляют субстрат опухоли (миелоциты, лимфоциты, моноциты, эритроциты). Хр.лейкоз длительное время остаётся на стадии доброкачественной опухоли. В конечной стадии он приобретает злокачественное течение (т.е приобретает черты острого лейкоза). Острый же лейкоз никогда не переходит в хронический.

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ


Клиника:

Острый лейкоз встречается преимущественно в молодом возрасте (до 30 лет) и несколько чаще у мужчин. Начальный период может иметь бессимптомное течение (даже при наличии существенных проявлений лейкоза в крови и костном мозге), тогда он обнаруживается случайно: при диспансеризации и т.д.

Начало заболевания может быть постепенным: (общая слабость, недомогание, боли в костях и суставах, субфебрильная температура), либо внезапным по типу острого сепсиса (с высокой лихорадкой) с ангиной, геморрагическим диатезом.

Затем острый лейкоз развивается бурно – прогрессирует анемия, ангина становится некротической, развивается язвенно-некротические явления в полости рта, появляется язвенный стоматит. Появление боли в костях и суставах.

Объективно:

1. Бледность кожных покровов; 2. Геморрагические проявления в виде обширных кровоизлияний в кожу, п/к клетчатку или профузных кровотечений из слизистых, возможны кровоизлияние в конъюнктиву, сетчатку глаза, головной мозг. 3.

Дистрофические изменения в миокарде: сердце увеличивается в размерах; тоны глухие; систолический шум над всеми клапанами; пульс частый, малый, АД снижено. 4. Со стороны органов дыхания – пневмония, экссудативный плеврит. 5. Стернальгия – (болезненность в грудине при поколачивании), болезненность в костях.

6.

Увеличение селезёнки, печени и увеличение л/у за счёт лейкемической метаплазии этих органов (т.е появление в них очагов патологического кроветворения). На ощупь эти органы плотны и безболезненны.

Картина крови:

1. Появление недифф.бластных клеточных элементов. 2. Лейкемический провал (отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофилами). 3.

Отсутствие эозинофилов и базофилов (а при хр.лейкозе – эозинофильно-базофильная ассоциация). 4. Резко выраженная анемия, тромбоцитопения.

5.

Резко выраженный лейкоцитоз до 200х109 /л и более, а в начальной стадии возможна лейкопения.

По клиническому течению выделяют 3 варианта болезни: * молниеносная форма (длительность течения не более 1 мес); * с острым течением – до 6 мес; * с затяжным течением от 6 мес до 2 лет.

С введением в практику современного лечения жизнь больных продлевается до 5 лет (и более).

Лечение острого лейкоза в стационаре:

I. Кортикостероиды – подавляют митотические процессы в родоначальных клетках. Дозы – максимальные. а) преднизолон 60-100 мг/сут; б) дексаметазон; в) триамсинолон. II. Иммунодепрессанты – тормозят размножение бластных клеток. а) 6 –меркаптопурин; б) метотрексат (аметоптерин). III.

Цитостатики: а) метотрексат; б) винкристин; в) винтластин; г) циклофосфан. IV. Комбинированная терапия: (схемы) ВАМП – винкристин, аметоптерин, 6-меркантопурин, преднизолон. ЦАМП – циклофосфон + аметоптерин, 6-меркантопурин, преднизолон. V. Переливание кровезаменителей VI. Анаболич.гормоны (нерабол, ретаболил). VII.

Антибиотики, витамины. VIII. Пересадка костного мозга.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Встречается чаще в возрасте 25-40 лет, чаще у мужчин. В основе его лежит миелоидная гиперплазия костного мозга в трубчатых костях: жировой костн.мозг замещён миелоидной тканью и миелоидная метаплазия селезёнки, печени, л/у.

Клиника:

Различают 3 периода: 1 – начальный; 2 – период выраженных клинико-гематологических проявлений;

3 – конечный (дистрофический).

1 период: заболевание развивается постепенно. В одних случаях субъективных расстройств вообще нет. В других случаях – общая слабость, повышенная утомляемость, потливость, боли в животе.

Объективно:

Изменений со стороны внутренних органов – нет.
2 период:

1. появляются боли в суставах и костях в результате лейкемич.гиперплазии костного мозга. Стернальгия.

2. Резкое увеличение селезёнки и печени, л/у, селезёнка болезненна при пальпации. Кровоизлияния и тромбозы сосудов с развитием инфарктов в различных органах.

3. Кровоизлияние в глазное дно.

4. Со стороны органов дыхания: присоединяется вторичная инфекция и развивается пневмония, экссудативный плеврит.

5. ССС: дистрофические изменения в миокарде (боли в сердце, сердцебиение, одышка, тоны приглушены, систолический шум на верхушке). В конечной стадии заболевания – развивается ХНК.

6. Со стороны ЖКТ: диспептич.расстройства и боли в животе за счёт кровоизлияний в слизистую желудка и лейкемической инфильтрации поджелудочной железы.

7. Поражение мочеполовой системы: протеинурия, цилиндрурия.

3 период: резкая анемия и истощение, кохектические отёки, глубокая интоксикация организма (температура 39-40, тяжёлое общее состояние, поносы, упадок сердечно-сосудистой деятельности).

В крови:

1) Наличие бластных клеток; 2) Наличие промежуточных форм между бластными элементами и зрелыми гранулоцитами (а при о.лейкозе – лейкомич.провал); 3) Наличие эозинофильно-базофильной ассоциации до 20-30% (а при о.

лейкозе эозинофилы и базофилы отсутствуют); 4) Анемия ( Hb 80-90 г/л); 5) Тромбоцитопения (иногда может быть гипертромбоцитоз) – тромбоциты снижаются постепенно;

6) Лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов.

В начальный период лейкоцитов 10-15х109/л, затем лейкоцитоз нарастает.

Течение:

– волнообразное, со сменой обострений и ремиссии. Каждый новый рецидив протекает более тяжело, а каждая новая ремиссия становится короче предыдущей. В терминальной стадии возникает картина миелобластного обострения, что свидетельствует о близости летального исхода.

Лечение хронического миелолейкоза:

1) В начальных стадиях: а) общеукрепляющая терапия – аскорбиновая кислота 0,2х3, поливитамины, препараты железа; б) полноценное белково-витаминное питание, прогулки на воздухе;

Противопоказано: – солнечное облучение, – физические нагрузки, – физиопроцедуры ( электролечение, грязи, сероводородные, ванны).

в) первично-сдерживающая терапия – назначают небольшие дозы цитостатиков – миелосан (по 2-6 мг 1 раз в 7-10 дней, в зависимости от общего количества лейкоцитов и изменений в лейкограмме); или миелобромол (250 мг 1 раз в 5-10 дней).

2) В период обострений – тактика, как при о.лейкозе: а) кортикостероиды; б) антиметаболиты; в) переливание эритромассы;

г) антибиотики.

Основное лечение – лечение миелосаном, проводят прерывистыми курсами и поддерживающими дозами (дозировки зависят от количества лейкоцитов). Положительный тер.эффект при лечении миелосаном наступает через 3-5 недель. Ремиссия длится 6-8 мес. Повторные курсы миелосаном дают более короткие ремиссии..

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

В основе лежит лимфоидная гиперплазия костного мозга, л/у, селезёнки, нередко сопровождающиеся лимфоидной инфильтрацией других органов. В результате лимфоидной пролифирации в костном мозге подавляется миелопоэз, что ведёт к развитию анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении.

Клиника:

Встречается после 40 лет. Так же 3 периода. Начальный период длительный 5-10 лет. С течением времени развивается:

1) генерализованное увеличение л/у, селезёнки и печени. Увеличение л/у достигает размеров грецкого ореха и более, тестоватой консестенции, подвижные неспаянные между собой и с кожей, безболезненные. Печень и селезёнка увеличены в меньшей степени, чем при миелолейкозе.

2) при осмотре – кожные покровы бледные, на коже высыпания в виде крапивницы, эритемы и т.д.

3) изменения со стороны ССС, дыхательной системах и ЖКТ – те же, что и при миелолейкозе.

Течение:

волнообразное.

Лечение:

как при хр.миелолейкозе. Препаратом выбора является лейкеран (хлорбутин).

|следующая лекция ==>
| Ножки (2 шт) Светло-розовым цветом

Дата добавления: 2016-10-27; просмотров: 3615 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Источник: https://lektsii.org/8-7088.html

Лекции – Лейкозы

Лейкоз лекция по терапии

Гемобластоз – группа опухолей, возникших из кроветворных клеток.

  1. Лейкемия – острые и хронические.
  2. Лимфомы – Ходжкина и не Ходжкина (Т, В, гистиоцитомы).
  3. Миелопролиферативные синдромы (MPS).
  4. Миелодисплатические (MDS) лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Опухолевые клетки легко выходят в периферическую кровь.
  5. Гематосаркомы.

Заболеваемость – 2-5 на 100000 детей.

Патогенез.

  • Первое событие злокачественного роста – образование мутантных трансформированных клеток (которые либо уничтожаются, либо их рост сдерживается защитными силами организма);
  • Второе событие – вторая мутация в трансформированном клоне, либо ослабление защитных сил.

Причины острых лейкемий:

  • Идиопатические (в основном);
  • Предшествующие гематологические нарушения;
  • Химические вещества, лекарства;
  • Радиация;
  • Вирусы (HTLV II);
  • Наследственные генетические болезни (синдром Дауна).

Классификация:

  • Острый и хронический;
  • Лимфолейкоз;
  • Миелолейкоз;
  • Недифференцированный.

Лимфолейкоз 3-х типов острых лимфоидых лейкозов: L1, L2, L3.

Острая лейкемия:

  • Миелоидная – М0-7 (0-недифференцированный).
  • Лимфоидная – L1-3

Хроническая лейкемия:

  • Лимфоидная – CML
  • Миелоидная – CLL.

Для возникновения клинических проявлений лейкоза необходимо, чтобы в состав клона вошло не менее 10-12 клеток.

Клиника:

  1. Симптомы, связанные с угнетением бластных нормальных ростков кроветворения.
  • Анемия нормохромная, гипорегенераторная;
  • Тромбоцитопения (синяки, петехии, кровотечения);
  • Лейкопения (рецидивирующие инфекции).
  1. Метастатический синдром – инфильтрация органов или тканей.
  • «Отстрел» бластов может быть куда угодно;
  • Лимфопролиферативный синдром;
  • Гепатолиенальный синдром;
  • Болевой – абдоминальный, оссалгический синдром;
  • Нейролейкоз;
  • Там где есть бласт нарушается функция того органа или системы
  • Поражение кожи – лейкемиды; миокард, легкие, желудок, периодонт;ъ
  • Синдром Микулича – поражение слюнных желез.
  1. Синдром опухолевой интоксикации:
  • Слабость, потливость, снижение массы тела, лихорадка – субфебрилитет или умеренный фебрилитет (продукция эндогенных пирогенов, бактериемия, вирусемия).

Острый лейкоз:

  • Лейкоцитоз;
  • Бластоз;
  • Лейкемическое зияние;
  • Нормохромная, гипорегенераторная, нормоцитарная анемия;
  • Тромбоцитопения.

Уровень лейкоцитоза:

  • Лейкопения;
  • Лейкоцитоз;
  • Гиперлейкоцитоз.

Стернальная пункция – золотой стандарт (> 30% бластов в миелограмме – лейкоз, норма до 5%; 12% – предлейкоз, малопроцентный лейкоз, миелодиспластический синдром).

Критерии классификации лейкозов:

  • Лимфолейкоз, миелолейкоз, недифференцированный
  • М0 – недифференцированный
  • М1 – малодифференцированный миелобластный
  • М2 – высокодифференцированный миелобластный
  • М3 – промиелоцитарный
  • М4 – миеломонобластный
  • М5 – монобластный
  • М6 – эритроцитарный
  • М7 – мегакариоцитарный
  1. Цитохимический – отражает химизм клетки
  • При лимфолейкозе (+) все реакции, которые выявляют гликоген.
  • При миелолейкозе – пероксидаза.
  • Проточная цитофлоуметрия.
  • Иммуноцитохимия.

Стадии течения:

  1. Начальная – может быть оценена только ретроспективно.
  2. Развернутая – с клиническими и гематологическими проявлениями болезни:
  • Первая атака
  • Ремиссия
  • Рецидив болезни
  • Второй рецидив и т.д.
  1. Терминальная – отсутствие эффекта от цитостатиков, угнетение нормального кроветворения.

Дифференциальный диагноз: необходим в основном в начальной стадии – ревматизм, остеомиелит, ЮХА, ЮГА, инфекционный мононуклеоз.

Лечение:

  1. Антинеопластическая ХТ.
  2. Лучевая терапия.
  3. Пересадка костного мозга.
  4. Биологическаятерапия.

Психосоциальная поддержка пациента и семья.

Медицинское сопровождение:

  • Трансфузии
  • Противогрибковая терапия
  • Антибиотики
  • Симптоматическая терапия (противорвотные)

Химиотерапия – используются препараты в разных комбинациях (полиХТ) для воздействия на бластные клетки в разных стадиях митотического цикла.

Группы препаратов:

  • Алкалоиды барвинок (винкристин, винбластин).
  • Антиметаболиты (метатрексат, меркаптопурин).
  • Алкилирующие (циклофосфан, хлорбутин).
  • Противоопухолевые антибиотики (рубомицин).
  • Антиферментативные (L-аспарагиназа, лиолаза).

Цель – эрадикация клона лейкозных клеток.

Этапы ХТ:

  1. Индукция ремиссии.
  2. Консолидация ремиссии.
  3. Профилактика нейролейкемии (эндолюмбальное введение метатрексата).
  4. Лечение в ремиссию.
  5. Постиндукционная поддержка.

Современные тенденции в лечении гемобластозов:

  • «Точечная» терапия.
  • Препараты с антитирозинкиназной активностью (Гливек).
  • Иммунотерапия (Мабтера).
  • Трансплантация стволовых клеток.

Источник: https://studopedia.su/10_3435_lektsii--leykozi.html

ЗнанияМед
Добавить комментарий